急性閉角型青光眼合并白內障患者不同手術方式的療效比較

王雪飛，覃冬菊，李明哲

(復旦大學附屬浦東醫院眼科，上海 201399)

急性閉角型青光眼合并白內障患者不同手術方式的療效比較

王雪飛，覃冬菊，李明哲

(復旦大學附屬浦東醫院眼科，上海 201399)

目的 探討不同手術方式對急性閉角型青光眼合并白內障患者的臨床療效。方法根據前房角粘連關閉程度將60例(60只眼)急性閉角型青光眼合并白內障患者分為三組：房角開放者采用超聲乳化吸除術、人工晶狀體植入術；房角粘連小于180°者采用超聲乳化吸除術、人工晶狀體植入術聯合前房角分離術；房角粘連大于180°者采用超聲乳化吸除術、人工晶狀體植入術聯合小梁切除術。治療后隨訪6個月，觀察所有患者視力，前房中央深度，眼壓、房角檢查結果及并發癥。結果治療后，所有患者房角粘連均重新開放，三種治療方案均改善了患者的平均視力、前房中央深度及眼壓，與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；三組并發癥的發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論超聲乳化吸除術、人工晶狀體植入術和聯合前房角分離術或合小梁切除術均可改善急性閉角型青光眼合并白內患者的視力狀況、眼壓水平及前房深度，療效安全可靠。對于急性閉角型青光眼青光眼合并白內障患者的手術治療應結合房角關閉程度選擇合適的術式。

閉角型青光眼；急性；超聲乳化術；晶狀體植入術；小梁切除術；適應證

急性閉角型青光眼又稱急性充血性青光眼，是一種以眼內壓急劇升高為主要臨床表現，并伴有眼前段病理組織改變的眼科疾病，多發于女性及50歲以上的老年患者，具有較高的致盲性[1]。單純藥物治療往往難以有效控制眼內壓，嚴重影響了患者的視功能，手術仍是臨床首選治療方案[2]。超聲乳化吸除術聯合人工晶狀體植入術為治療原發性閉角型青光眼的有效治療手段，隨著眼視光學的不斷發展，其逐漸被應用到急性閉角型青光眼的臨床治療中，但手術方式和適應證的選擇仍有待進一步研究[3]。本文對我院眼科近年來收治住院治療的60例急性閉角型青光眼患者，分別采用超聲乳化吸除術、人工晶狀體植入術和聯合前房角分離術或合小梁切除術治療，比較分析不同治療方案的臨床療效及適應證，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院眼科2010年9月至2013年9月收治住院治療的60例(60只眼)急性閉角型青光眼患者，均合并白內障，藥物治療效果不佳。其中男性31例，女性29例；年齡41～79歲，平均(58.9±11.8)歲；術前視力(國際標準視力表)為眼前手動～0.4，平均視力(0.22±0.09)；術前眼壓40.4～52.4 mmHg (1 mm Hg=0.133 kPa)，平均(46.5±4.3)mmHg；術前前房中央深度為1.01～1.33 mm，平均(1.16±0.19)mm；晶狀體核硬度(Emery分級標準)：Ⅱ級24例，Ⅳ級36例。根據前房角粘連關閉范圍和程度將60例(60只眼)患者分為三組：房角開放者20例(20只眼)采用超聲乳化吸除術、人工晶狀體植入術(A組)；房角粘連小于180°者20例(20只眼)采用超聲乳化吸除術、人工晶狀體植入術聯合前房角分離術(B組)；房角粘連大于180°者20例(20只眼)采用超聲乳化吸除術、人工晶狀體植入術聯合小梁切除術(C組)。三組患者的一般資料(性別、年齡、術前平均眼壓、術前平均視力、前房中央深度及晶狀體核硬度等)經比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意。

1.2 方法 所有患者術前常規控制眼壓。術前30 min給予20%甘露醇250 ml靜脈快速滴注，術前10 min使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，使用2%利多卡因及布比卡因各2.5 ml眼球周麻醉，充分按摩眼球。A組麻醉成功后行隧道式鞏膜切口，切口位于角膜上緣后2.0 mm處，切口寬為3.0 mm，約1/2鞏膜厚度。分離透明角膜，于3點位行側切口并于切口處緩緩注入粘彈劑，連續環形撕囊，進行水分離，使用超聲乳化儀(愛爾康公司)原位超聲吸除晶狀體核，徹底抽吸殘余皮質，完成超聲乳化吸除術。再次注入粘彈劑后于囊袋內植入人工晶狀體。B組采用A組相同的方法植入人工晶狀體后使用粘彈劑針沿前房角向周邊360°緩慢、均勻注入粘彈劑，并按壓鞏膜根部，分離前房角，置換粘彈劑，水密切口。C組采用A組相同的方法植入人工晶狀體后，擴大鞏膜切口至(3.0×3.0)mm，切除小梁(1.0×1.0)mm，虹膜周邊切除，使用10-0號縫合線縫合鞏膜瓣，縫合球結膜，完成手術。三組患者術后常規使用抗生素預防感染，使用典必殊滴眼液抗炎治療等。

1.3 觀察指標 治療后隨訪6個月，觀察所有患者視力，前房中央深度，眼壓、房角檢查結果等，并觀察治療后的并發癥。

1.4 統計學方法 所有研究數據輸入Excel表格進行統計分析。應用SPSS17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者療效比較 治療后，所有患者房角粘連均重新開放，三種治療方案均改善了患者的平均視力、前房中央深度及眼壓，與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05)；三組治療后療效比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者療效比較(±s)

表1 三組患者療效比較(±s)

注：a與治療前比較，P＜0.05。

組別例數A組B組C組20 20 20平均眼壓(mmHg)治療前46.7±4.2 46.6±4.4 46.8±3.9治療后12.7±3.4a13.6±2.8a13.2±3.2a平均前房中央深度(mm)治療前1.20±0.16 1.18±0.22 1.19±0.21治療后2.60±0.33a2.78±0.40a2.79±0.31a平均視力治療前0.22±0.09 0.21±0.10 0.22±0.12治療后0.53±0.19a0.51±0.17a0.52±0.17a

2.2 三組患者并發癥比較 三組患者治療后主要并發癥為角膜內皮水腫、前房纖維素樣滲出等，三組并發癥的發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。所有并發癥經積極對癥治療后痊愈。

表2 術后并發癥比較[例（%）]

3 討論

3.1 急性閉角型青光眼患者手術治療的必要性 急性閉角型青光眼的發病機制可以概括為瞳孔阻滯造成后房壓力逐步升高，周邊虹膜壓迫房角，房角出現不同程度的關閉，導致房水流出受阻、眼內壓持續上升并急性發作[4]。急性閉角型青光眼想發作患者眼內壓可多在40 mmHg，部分患者甚至超過80 mmHg，如不能及時控制高眼壓，可在短期內造成視功能嚴重損害甚至失明[5]。導致視力下降的原因主要為角膜水腫導致屈光間質不清，持續高眼壓導致視網膜神經細胞壞死、神經纖維功能喪失[6]。為挽救持續高眼壓對患者視神經的傷害，及時進行手術治療具有十分重要的意義。

3.2 急性閉角型青光眼手術適應證的選擇 對于急性閉角型青光眼合并白內障患者，晶狀體可發生不同程度的渾濁導致淺前房加重、房角關閉，必須接受及時、科學的治療[7]。針對發病時間較短、病情較輕患者，單純摘除晶狀體即可有效控制眼壓，改善患者視力水平。但對于發病時間較長、病情嚴重患者，其房角已經發生廣泛粘連，傳統單純過濾性手術后再行白內障摘除術則難以奏效[8-9]。因此，嚴格掌握手術適應證對于急性閉角型青光眼患者的臨床治療和預后具有十分重要的意義。有學者研究表明，對于急性閉角型青光眼合并白內障患者的臨床治療，應結合房角鏡檢查結果，在對患者房角關閉程度做出科學的判斷后再選擇合適的手術治療方式[10]。

本文中，依據房角檢查結果，將急性閉角型青光眼患者分為三類，即房角開放者、房角粘連小于180°者和房角粘連大于180°者。有研究[11-12]表明，對于前房開放者，行超聲乳化吸除術、人工晶狀體植入術即可解除晶狀體因素對眼部的影響，可以從發病機制上阻止急性發作，取得較好的臨床治療效果。但對于房角粘連關閉患者，僅僅使用超聲乳化吸除術則療效較差，必須聯合房角分離術。本文對20例房角粘連小于180°的患者采取聲乳化吸除術、人工晶狀體植入術聯合房角分離術治療。術中使用粘彈劑針沿前房角向周邊360°緩慢、均勻注入粘彈劑，分離前房角，恢復了小梁網功能，強化了單純超聲乳化吸除術的治療效果。對于房角粘連大于180°的廣泛性粘連患者而言，尚無統一治療方案[13]。考慮到此類患者房角關閉范圍較大，分期手術治療的風險較大，術后淺前房的發生率較大，術后視力的改善也較差，更有可能導致濾過泡功能降低的風險[14]。因此，本文選擇超聲乳化吸除術、人工晶狀體植入術聯合小梁切除術對房角粘連大于180°者進行治療，解除了晶狀體因素導致的瞳孔阻滯及眼前段病理組織改變狀況，使房角開放、前房加深，降低了眼內壓、提高了視力狀況。

綜上所述，超聲乳化吸除術、人工晶狀體植入術和聯合前房角分離術或合小梁切除術可改善急性閉角型青光眼合并白內患者的視力狀況、眼壓水平及前房深度，療效安全可靠。對于急性閉角型青光眼青光眼合并白內障患者的手術治療應結合房角關閉程度選擇合適的術式。

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Efficacy comparation of different ways of surgery in patients with acute angle-closure glaucoma combined with cataract.

WANG Xue-fei,QIN Dong-ju,LI Ming-zhe.
Department of ophthalmology,the Pudong Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai 201399,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy of different ways of surgery in patients with acute angle-closure glaucoma combined with cataract.MethodsAccording to the level of the anterior chamber angle closure,60 cases(60 eyes)of patients with acute angle-closure glaucoma and cataract were divided into three groups:patients with opened angle(which were performed the phacoemulsification and intraocular lens implantation surgery),the patients whose goniosynechia was less than 180°(which were performed the surgery of phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with goniosychialysis),and the patients whose goniosynechia was more than 180° (which were perfomed the phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with trabeculectomy).The visual acuity,central anterior chamber depth,intraocular pressure and complications after the surgery in the three groups were observed.ResultsAfter treatment,all patients'goniosynechia were re-opened.The visual acuity,central anterior chamber depth and intraocular pressure were all better than those before the treatment(P＜0.05).There was no statistically significant difference in the incidence of complications in the three groups after the treatment(P＞0.05).ConclusionThe surgery of phacoemulsification,intraocular lens implantation combined with goniosychialysis or trabeculectomy can improve the visual acuity,central anterior chamber depth and intraocular pressure,which is safe and reliable.The degree of angle closure should be analyzed for the treatment of patients with acute angle-closure glaucoma and cataract.

Angle-closure glaucoma;Acute;Phacoemulsification;Lens implantation;Trabeculectomy;Indications

R775.2

A

1003—6350（2015）02—0263—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0094

2014-07-17)

王雪飛。E-mail：xuefeizw@sina.com