黃挺對甲狀腺癌術(shù)后的辨證論治思路

★ 陳曉曉黃挺（.浙江中醫(yī)藥大學(xué)202級碩士研究生 杭州 30053；2.杭州市中醫(yī)院 杭州320007）

黃挺對甲狀腺癌術(shù)后的辨證論治思路

★ 陳曉曉1黃挺2*（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生 杭州 310053；2.杭州市中醫(yī)院 杭州320007）

介紹黃挺教授對甲狀腺癌術(shù)后的中醫(yī)辨證思路及治療經(jīng)驗。黃挺教授從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌多屬虛實夾雜，在機體氣陰兩虛、氣血不足甚或陰陽虛衰的基礎(chǔ)上夾有氣滯、痰凝、瘀毒內(nèi)結(jié)。黃教授認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后辨證主要與中醫(yī)陰虛火旺、氣陰兩虛以及痰瘀互結(jié)相關(guān)，并相應(yīng)的采用滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰、化痰行瘀等法治之，以提高中醫(yī)對甲狀腺癌術(shù)后中醫(yī)調(diào)治的療效。

中醫(yī)；甲狀腺癌；辨證論治；腫瘤

甲狀腺癌是甲狀腺低發(fā)性惡性腫瘤，大約占全部腫瘤的1%左右，但其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。中醫(yī)學(xué)將甲狀腺癌歸屬于“癭瘤”范疇，相當(dāng)于“石癭”。黃挺教授通過中醫(yī)辨證論治對防治甲狀腺癌術(shù)后防治復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量方面取得了一定的臨床療效，現(xiàn)將黃教授對本癥的認(rèn)識及中醫(yī)辨證論治思路概述如下。

1 西醫(yī)研究現(xiàn)狀

甲狀腺癌NCCN指南指出，甲狀腺癌病理分型絕大部分為乳頭癌，其次為濾泡癌，余下依次為霍斯勒氏細(xì)胞癌，髓樣癌和未分化癌。黃挺教授認(rèn)為在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，手術(shù)治療仍是甲狀腺癌的首選治療方法，但不論采取哪種手術(shù)方式，術(shù)后甲狀腺素內(nèi)分泌治療地位已經(jīng)得到肯定。甲狀腺癌手術(shù)后行內(nèi)分泌治療起著雙重作用，激素替代以維持甲狀腺功能正常以及抑制垂體TSH分泌以降低腫瘤復(fù)發(fā)。左旋甲狀腺素（優(yōu)甲樂）為目前術(shù)后輔助治療最常用的藥物，常用量為75～150μg/d或1.5～2.5μg/（kg·d）；以不出現(xiàn)臨床甲狀腺功能亢進(jìn)為度。左旋甲狀腺素抑制治療的TSH目標(biāo)值為：低危患者0.1～0.5m IU /L,高危患者＜0.1m IU/L[1]。對于乳頭狀癌、濾泡癌和髓樣癌手術(shù)后，長期口服甲狀腺素，配合中醫(yī)藥治療，則可以達(dá)到長期穩(wěn)定的目的，減少復(fù)發(fā)的機會”。

2 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學(xué)將甲狀腺癌歸屬于“癭瘤”范疇。中醫(yī)學(xué)對“癭瘤”的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長。宋代陳無擇《三因方》云：“堅硬不可移者名石癭。”石癭相當(dāng)于現(xiàn)代的甲狀腺癌。宋代《圣濟總錄》認(rèn)為：“石癭泥癭勞癭憂癭氣癭，是為五癭，石與泥則因山水飲食而得之，憂勞氣則本于七情，情之所至，氣則隨之，或上而不下，或結(jié)而不散是也。”“石癭難愈，氣癭易治。”古人已認(rèn)識到石癭的發(fā)生與環(huán)境飲食以及情志因素相關(guān)，并且意識到石癭病情的嚴(yán)重性[2]。《外科正宗·癭瘤論》說：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”宋代《仁齋直指方論·癭瘤方論》云：“氣血凝滯，結(jié)為癭瘤。”

綜上所述，石癭的病因病機為環(huán)境、飲食、情志等致病因素作用下，導(dǎo)致氣滯血瘀痰凝膠結(jié)而成。黃挺教授從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后，癌毒雖去，正氣已傷，氣血津液大傷，證多屬虛實夾雜，在機體氣陰兩虛、氣血不足甚或陰陽虛衰的基礎(chǔ)上夾有氣滯、痰凝、瘀毒內(nèi)結(jié)。黃挺教授認(rèn)為，優(yōu)甲樂治療甲狀腺癌術(shù)后會出現(xiàn)兩種情況，一是太過，表現(xiàn)為“甲亢”證候；二為不及，表現(xiàn)為“甲減”證候，兼有癌瘤存在，久病多虛多瘀，虛實夾雜。故治療上總體為益氣養(yǎng)陰清熱散結(jié)，視病情變化而有所偏重。致病因素中應(yīng)重視情志因素的影響，大多數(shù)甲狀腺癌術(shù)后患者都有失眠癥狀，故多以柏子養(yǎng)心丸、酸棗仁湯、朱砂安神丸等安神定志之屬，以保證睡眠質(zhì)量，促進(jìn)機體修復(fù)。

3 中醫(yī)辨證論治

對癭病的治療，中醫(yī)積累了豐富的經(jīng)驗。唐代孫思邈《備急千金要方》提到用海藻、龍膽、海蛤、通草、昆布、礬石、松蘿、麥曲、半夏治療石癭等。王維德著《外科癥治全生集》：“石癭者，堅硬不移，宜破結(jié)散。”陳實功《外科正宗·癭瘤論》曰：“初起元氣實者，海藻玉壺湯、六軍丸；久而元氣虛者，琥珀黑龍丹、十全流氣飲，選而服之，自然縮小，漸漸消磨，若久而膿血崩潰、滲漏不已者，不治。”《外科通論》石癭常服海藻玉壺湯。中醫(yī)講究辨證論治，故海藻玉壺湯作為經(jīng)典方常用于甲狀腺癌及其術(shù)后的治療。

3.1 陰虛火旺證 證候：心悸多汗，失眠多夢，頭暈頭痛，急躁易怒，眼干目澀，四肢震顫，五心煩熱，顏面泛紅，腰膝酸軟，惡心納少，大便干燥，消瘦乏力，口干咽燥，月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄黃、舌紅少苔或剝苔，脈細(xì)數(shù)或脈弦細(xì)數(shù)。

治法：多以清熱養(yǎng)陰散結(jié)為主，陰虛火旺證可偏重于不同的臟腑，當(dāng)須分應(yīng)辨證治之，是以心悸多汗，失眠多夢等為主證的心陰虛，方用天王補心丹加減以養(yǎng)心陰、降心火；若是以頭暈頭痛，急躁震顫等主證的肝陰虛，方用一貫煎加減以散肝郁、柔肝陰；若是以五心煩熱、腰膝酸軟為主證的腎陰虛，方用知柏地黃等加減壯水以制火，滋腎以涼肝；若以惡心納少，大便干燥為主證的胃陰虛為主，以沙參麥冬湯加減清熱益胃生津。

此多為甲狀腺癌術(shù)后優(yōu)甲樂服用太過所致。

黃挺教授認(rèn)為，陰虛火旺主要責(zé)之于心肝腎，以上各臟腑雖有偏重，但也相互影響，總的治則為“壯水之主，以制陽光”。若其中最典型為心腎不交，肝亦尤其重要。中醫(yī)五行學(xué)說認(rèn)為，心屬火，腎屬水，水能制火，在生理情況下，心中之陽下降至腎，能溫養(yǎng)腎陽；腎中之陰上升至心，則能涵養(yǎng)心陰。心腎不交多由腎陰虧損，陰精不能上承，因而心火偏亢，失于下降所致。肝在心腎相交的生理病理過程中起到了重要的作用，陳士鐸《辨證錄》：“腎水潤而肝不燥，肝血旺而心不枯，心欲交于腎，而肝通其氣，腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津。”五行之中，水生木，木生火，水不涵木則肝陽上亢，木火上熾則引動心火，心肝火旺于上，肝腎陰虧于下，以至心腎既濟失調(diào)，心腎不交。《素問·天元紀(jì)大論》：“君火以明，相火以位。”腎陰不足，水不濟火，心火獨亢，故心煩失眠，心悸健忘，腰膝酸軟。陰虧于下，火炎于上，故口干津少，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛火旺之象。肝腎陰虧，相火易動，故頭暈耳鳴，夢遺。故甲狀腺癌術(shù)后陰虛火旺常涉及肝、心、腎。

3.2 氣陰兩虛證 證候：心悸，自汗，浮腫，胸悶，氣促，易傷風(fēng)感冒，腰酸，背痛,齒搖，脫發(fā)，不寐，耳鳴，消瘦，疲乏無力，食欲不振，胃院飽脹，口干咽燥，手足心熱，大便溏薄，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄白，脈緩無力或結(jié)代或細(xì)或細(xì)數(shù)無力。

治法：益氣養(yǎng)陰散結(jié)。代表方：生脈散為主。

黃挺教授處方多以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、南沙參、枸杞子、鱉甲、石斛、石見穿、莪術(shù)、白花蛇舌草、山慈姑為主。處方中生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓有補氣的功效，蓋虛證患者往往內(nèi)分泌功能呈不同程度的退行性變化，補氣藥有促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌或?qū)ζ浞置谟须p向調(diào)節(jié)作用，提高免疫功能。若以心悸、自汗、浮腫、脈結(jié)代為突出者,則為心氣虛，加用酸棗仁，遠(yuǎn)志，茯神養(yǎng)心安神；如胸悶、氣促、容易傷風(fēng)感冒為突出者,則為肺氣虛,加用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)補虛培元，顧護(hù)肌表；如以腰酸、背痛,齒搖、脫發(fā)、不寐、耳鳴為突出者,則為腎氣虛，加用桑寄生、杜仲、淮牛膝、狗脊等補肝腎，強腰膝；如以消化功能不足的臨床表現(xiàn)乏力、浮腫、食欲不振、胃院飽脹、大便塘薄、舌淡苔白膩、脈緩無力等,則為脾氣虛，加用黨參，白術(shù)，茯苓，黃芪等補氣健脾。脾氣虛見癥典型者,辨證容易。脾氣虛見癥隱晦者,常被突出的陰虛火旺癥狀所掩蓋而容易忽略,此時除陰虛火旺見癥外,還往往表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)不明顯、舌質(zhì)較淡、舌體較胖,脈緩而無力。

3.3 痰瘀互結(jié)證 證候：胸悶，納差，或有月經(jīng)不調(diào)，唇甲紫暗、面色黯然者，舌暗紅伴瘀斑或舌下絡(luò)脈瘀滯、苔薄白或淡黃，脈細(xì)澀。

治法：化痰行瘀散結(jié)。代表方：海藻玉壺湯。

黃挺老師常用藥有海藻、昆布、青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、甘草、當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、白僵蠶、白芥子、莪術(shù)。

黃挺教授認(rèn)為久病入絡(luò)，葉天士《臨證指南醫(yī)案》：大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。或久病氣機逆亂，氣有一息之不通，則血有一息之不行，氣滯則瘀血易生。甲狀腺癌作為慢性病，術(shù)后易生痰瘀互結(jié)證。痰瘀互結(jié)源于痰瘀同源。痰阻則血難行，血凝則痰易生；痰停體內(nèi)，久必化瘀，瘀血內(nèi)阻，久必生痰。由于痰瘀的相伴為患，在具體治療時尚需分清二者先后及主次關(guān)系治。治痰治瘀雖然主次有別，但痰化則氣機調(diào)暢，有利于活血；瘀祛則脈道通暢，而有助于痰清，所謂“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。遣方選藥以平穩(wěn)有效為原則，慎用毒猛辛烈之品。其次，當(dāng)調(diào)補五臟，即“見痰休治痰，見血休治血”。再次，當(dāng)疏利氣機，因“氣行則痰行”、“氣行則血行”。最后，當(dāng)注意求因定位，辨證分治。以上在甲狀腺癌術(shù)后痰瘀互結(jié)調(diào)治方面尤為重要，黃挺教授化痰散結(jié)多選用半夏、膽南星、海藻、昆布、牡蠣、海蛤殼、鱉甲、僵蠶等藥；化瘀散結(jié)法多選擇莪術(shù)、穿山甲、紅花、丹參、土鱉蟲、全蝎等；解毒散結(jié)法選擇貓爪草、夏枯草、山慈菇、石見穿等，以陳皮、枳殼、川楝子等疏理氣機，適當(dāng)選用調(diào)補五臟之品。

4 中醫(yī)病案舉隅

案例1：袁某，女性，50歲，2012年4月30日因“甲狀腺癌術(shù)后2年”來我院腫瘤科門診就診。患者2010年4月行B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，4月29日于邵逸夫醫(yī)院行“甲狀腺全切除術(shù)”，術(shù)后病理示：“乳頭狀甲狀腺癌”。術(shù)后一直服用優(yōu)甲樂2片/日，2012年6月復(fù)查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于浙江省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后1月行I131治療，2012年10月發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，遂來黃挺教授處中藥治療。刻下：患者神清，精神可，口干咽燥，納食減少，疲乏無力，脘腹飽脹，大便偏稀，小便可，偶有咳嗽咳痰，夜寐尚安，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐等不適。舌淡胖邊有齒痕苔薄白，脈緩無力。此系久病術(shù)后脾肺兩虛，氣陰兩傷所致，先擬益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)法治之。方擬：黃芪30g，炒黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，防風(fēng)6g，南沙參15g，干蘆根30g，炒二芽各15g，陳皮6g，鮮鐵皮石斛12g（另煎），炒薏米仁30g，夏枯草10g，石見穿30g，莪術(shù)10g，白花蛇舌草30g。先進(jìn)10劑，以觀變化。次診：患者述胃納、乏力，腹脹較前明顯改善，大便轉(zhuǎn)常，舌淡胖邊有齒痕苔微膩，脈緩。前方得效，再予前方加減治之，再進(jìn)14劑。后患者中藥調(diào)治月余諸癥改善，遂長期服藥至今。

按：患者甲狀腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，以致脾肺受損，脾氣虛則乏力，運化失司，則見納少腹脹便溏，肺陰虛則口干咽燥，咳嗽咳痰。今以益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)為治，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，南沙參、鮮石斛、干蘆根、防風(fēng)等養(yǎng)肺陰，固肺氣；夏枯草、薏米仁、石見穿、蛇舌草、莪術(shù)等解毒散結(jié)，陳皮、炒二芽健脾理氣，全方以健脾補肺為主，扶正為本，佐以解毒散結(jié)之品以抑復(fù)發(fā)，故取效若速，全在其扶正祛邪，而非一味扶正或者攻邪，死守成法。

案例2：莊某，女，39歲，2014年3月6日因“甲狀腺癌術(shù)后10月，乏力3天”來我科就診。患者2013年1月單位體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，于2012年5月浙江省腫瘤醫(yī)院行“左側(cè)甲狀腺癌切除術(shù)”，病理提示：“乳頭狀甲狀腺癌”，術(shù)后予優(yōu)甲樂2片/日治療，2014年2月復(fù)查TSH0.58m IU/L。刻下：患者感乏力明顯，顏面潮熱并生疣，時急躁易怒時情志抑郁，失眠多夢，口干咽燥，五心煩熱，腰膝酸軟，耳鳴，大便偏干難解，小便可，舌紅，苔薄膩，脈弦細(xì)數(shù)。此乃肝腎虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷津液，肝郁氣滯所致，法以滋陰清熱，解毒散結(jié)為先。方擬：黃芪30g，太子參30g，五味子10g，生地15g，麥冬10g，熟地15g，制鱉甲30g先煎，枸杞子15g，石斛15g，干蘆根30g，海藻20g，黃藥子10g，夏枯草15g，浙貝母10g，制半夏10g，炒白芍15g，柴胡10g，米仁30g，紅景天10g，生甘草3g，酸棗仁20g，夜交藤30g。共7劑。

2014年3月13日次診：患者述藥后乏力、煩熱及失眠較前明顯好轉(zhuǎn)，面部生疣亦有改善，繼予前方加減調(diào)治，以觀病情變化。前方去紅景天，加僵蠶10g。繼服14劑。后患者來述諸證較前明顯好轉(zhuǎn)，TSH復(fù)查為0.2m IU/L，心態(tài)亦平和許多，囑患者繼續(xù)予滋陰清熱，解毒散結(jié)方調(diào)理，以帶病延年。

按：患者女性，甲狀腺癌術(shù)后，肝郁體質(zhì)，長期失眠焦慮耗傷陰血津液，導(dǎo)致肝腎陰虛，情志為病多與肝有關(guān)，女子以肝為先天，故見急躁易怒，情志抑郁，失眠多夢；面部潮紅，耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱均為腎陰虛表現(xiàn)，口干咽燥，舌紅苔薄膩脈弦細(xì)數(shù)皆為陰虛火旺之象，依據(jù)本案致病機因，施以滋養(yǎng)肝腎、解毒散結(jié)之劑甚為合法。

本方以黃芪、黨參益氣，夏枯草，黃藥子，海藻消癭軟堅以治其本，用太子參、五味子、生地、白芍、麥冬、熟地、制鱉甲、枸杞子、石斛、干蘆根清熱滋陰以消其癥；貝母、半夏化痰散結(jié)；炒白芍、柴胡以散肝郁、柔肝陰；酸棗仁、夜交藤以寧心安神，既針對其病，又兼顧其證，尤適用于甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)陰虛煩熱之癥。藥進(jìn)月余諸癥漸愈，全在詳審病機，依證施藥。

［1］關(guān)海霞，單忠艷.甲狀腺癌術(shù)后追蹤和藥物治療[J].中國實用內(nèi)科雜志,2010,30（1）：35-37.

［2］王斌，林蘭，倪青,等.中醫(yī)輔助西醫(yī)治療甲狀腺癌優(yōu)勢探究[J].北京中醫(yī)藥,2011，30（5）:354-356.

HUANG Ting Exploring of the TCM Syndrome Differentiation-treatment for Thyroid Cancer After Surgery

CHEN Xiao-xiao1，HUANG Ting2
1.Zhejiang Chinese Madical University,Hangzhou 310053,China;
2.Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310007,China.

This paper describes Professor HUANG Ting exploring the TCM syndrome differentiation-treatment for thyroid cancer after surgery.Professor HUANG Ting finds that thyroid cancermostly Belonged to deficiency-excess complication from clinical practice. Causing of thyroid cancer is based on deficiency of both qiand yin or both qiand blood or even failure of both yin and yang,with qi stagnation,phlegm,blood stasis poison inside.Professor HUANG believes that the occurrence of thyroid cancer after surgery is related to pathogenesis such as fire excess due to yin deficiency,deficiency of both qiand yin and intermingled phlegm and blood stasis, and adopts corresponding treatment such as nourishing yin and clearing heat,nourishing qiand yin and resolving phlegm and removing blood stasis,in order to improve the curative effect of traditional Chinesemedicine to the treatment of thyroid cancer after surgery .

Traditional Chinese Medicine；Thyroid Cancer，Treatment Based on Syndrome Differentiation；Cancer

R271.4

A

2014-10-23）編輯：王河寶

*通信作者：黃挺（1967-），男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)腫瘤。E-mail：huangtin100@sohu.com。