韌帶重建治療陳舊性下脛腓聯合韌帶損傷

云文科，葛茂林，王劍，曹磊光，白杰，寶音，李大文，李格當，邢更彥

韌帶重建治療陳舊性下脛腓聯合韌帶損傷

云文科，葛茂林，王劍，曹磊光，白杰，寶音，李大文，李格當，邢更彥

踝損傷；韌帶，關節；修復外科手術

踝關節骨折是臨床常見的一種創傷，其發生率約占全身骨折的3.9%[1]，占關節內骨折的第一位[2]。對踝關節骨折的治療，臨床上常重視骨折的復位和固定，而忽視了對三角韌帶、下脛腓聯合韌帶等軟組織穩定結構的修復，導致術后效果不滿意。下脛腓聯合韌帶由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶和骨間膜的遠端部分組成，是維持踝關節穩定性的重要結構。下脛腓韌帶損傷后如不進行治療，可導致踝關節不穩定，引起患者踝關節疼痛，長期可導致關節軟骨的損傷和退行性改變，最終形成創傷性骨性關節炎。我們采用自體股薄肌重建韌帶的方法治療5例陳舊性下脛腓聯合韌帶損傷患者，取得了滿意療效，現總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008年5月－2013年5月共收治陳舊性下脛腓聯合韌帶損傷患者5例，均為男性，年齡25～60歲，平均38.7歲；初次受傷至本次就診時間5個月～2年，平均1.3年；1例X線片顯示輕度踝關節骨性關節炎；疼痛原因包括踝關節骨折取出內固定術后1例，踝關節骨折保守治療3例，嚴重踝部扭傷無明顯骨折1例。

1.2 診斷及評估標準 患者主訴踝部行走后、用力時疼痛，休息后可緩解；查體可見4例踝關節局部腫脹，Cotton試驗、外旋試驗、擠壓試驗、腓骨位移試驗兩項以上為陽性；術前標準踝穴位X線片下脛腓骨間隙≥6mm，前后位脛腓骨重疊小于6mm或腓骨寬度的42%，踝關節內側間隙較健側明顯增寬；術前麻醉后外旋應力下進行X線透視，見兩側踝關節同一水平脛腓間隙差異大于1mm，或旋前-外旋應力正位下脛腓分離明顯、距骨傾斜。

術前應用美國足踝關節協會（AOFAS）踝-后足評分表對患者進行踝關節功能評價。

1.3 手術方法 采用脛骨上端內側切口，取出部分股薄肌腱，去除連帶的肌肉組織，編成直徑6mm、長約18cm的肌腱，肌腱一端與Endobutton鋼板相連。踝關節取外踝入路，避免損傷小隱靜脈和腓腸神經，顯露踝關節面上1cm腓骨下段，切口長約3cm，復位下脛腓聯合，術中X線觀察，保證解剖復位，復位鉗維持脛腓骨位置，在踝關節上方約2cm自腓骨側向脛骨側鉆取骨道，穿透脛骨內側皮質，平行于骨道上方約1cm處再鉆一骨道。肌腱帶有Endobutton鋼板的一端自腓骨向脛骨側穿過，Endobutton鋼板固定于脛骨內側，肌腱另一端從上方骨道穿出脛骨內側，保持適當張力，可吸收界面螺釘固定。

1.4 術后處理與隨訪 術后石膏托功能位固定3周，拆除石膏拖后非負重功能鍛煉，術后8周逐漸負重行走。隨訪6個月～2年，平均1.2年。隨訪時拍攝踝關節正側位X線片，并再次行AOFAS踝-后足評分。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，AOFAS踝-后足評分結果以表示，手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組5例患者術后恢復良好，切口均甲級愈合。術前AOFAS踝-后足評分為44～71(56.3±7.8)分，術后4個月踝關節活動范圍正常，行走疼痛完全消失，4例參加一般體育活動不受限，踝部無不適癥狀，僅1例患踝部突然發力時有不適感。術后AOFAS評分91～100(96.1±2.3)分，與術前比較差異有統計學意義(P<0.01)。X線片顯示脛腓骨間隙、脛腓骨重疊、踝關節內側間隙均在正常值范圍內。

3 討 論

下脛腓聯合損傷治療的目的是維持踝關節穩定的生物力學環境，防止踝穴增寬及踝關節不穩定，避免慢性疼痛影響日?；顒硬㈩A防創傷性關節炎的發生。目前臨床上多在踝關節骨折切開復位內固定時使用螺釘維持下脛腓聯合的穩定性。下脛腓聯合本為微動連接，可隨踝關節和小腿的運動而相對運動，腓骨可發生軸向、垂直、前后及內外向運動[3]，然而螺釘固定為非彈性固定，雖然在一定時間內為下脛腓韌帶的修復提供了條件，但破壞了下脛腓聯合本來的動態穩定性。另外，下脛腓聯合在負重時還有傳遞和調節腓骨負重的作用，10%～17%的體重通過下脛腓聯合傳遞到腓骨，所以下脛腓聯合損傷破壞了這種負重的正常傳導[4]，可引起踝關節骨性關節炎，同時內固定螺釘長期受到應力的作用易發生斷裂，因此，大部分學者主張在固定術后8～12周、負重前通過二次手術取出金屬螺釘。且關于使用金屬螺釘固定時，螺釘穿越的皮質層數、螺釘數量、位置、直徑、手術時踝關節的位置等方面均存在爭議[5-9]。

越來越多的學者嘗試用彈性固定來修復下脛腓聯合損傷，在恢復解剖位置后盡可能保持下脛腓聯合處于彈性固定狀態而不對其加壓[10]。Kaukonen等[11]進行的一項隨機對照試驗顯示，在38名踝關節骨折下脛腓聯合固定患者中，使用可吸收螺釘固定者(n=20)的踝關節腫脹和恢復至傷前運動水平的程度均略優于使用金屬螺釘固定者(n=18)。可吸收皮質骨螺釘一旦植入無需二次手術取出，其初始強度可維持16～24周，以后在體內逐漸分解吸收，既不會因過晚取釘而擾亂踝關節正常力學機制，也不會因過早取釘而出現下脛腓聯合再次分離。但可吸收螺釘的固定強度仍不確定，可能發生過早吸收、松動、斷裂，且高分子異物可引起無菌性炎癥，甚至造成骨質溶解和無菌性骨囊腫，限制其臨床應用。此外，聚乙烯縫線的內扣固定器(Suture-Button)可最大限度地模擬下脛腓聯合的生物力學模式，可作為治療下脛腓韌帶損傷的新選擇，但Suture-Button系統在國內價格過高，也限制了其使用。

Yasui等[12]采用自體股薄肌腱解剖重建治療脛腓前韌帶斷裂導致的慢性踝關節不穩定，術后平均隨訪38個月，踝-后足評分和視覺模擬疼痛評分均較術前明顯改善，且未發生任何不良反應，證明了使用自體肌腱重建下脛腓韌帶的優越性。本組患者使用自體股薄肌腱修復陳舊性下脛腓聯合韌帶損傷，最大限度地修復了下脛腓聯合損傷前的生理狀態，無需二次手術取出固定裝置，患者踝關節疼痛和功能均得到明顯改善，避免了踝關節退行性損傷的加劇，可作為治療下脛腓聯合損傷特別是陳舊性損傷的一種新的選擇。

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R686.505

A

0577-7402(2015)01-0077-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.01.18

2014-11-04；

2014-12-23)

(責任編輯：胡全兵)

010040 呼和浩特 武警內蒙古總隊醫院外二科(云文科、葛茂林、王劍、曹磊光、白杰、寶音、李大文、李格當)；100039 北京 武警總醫院骨科(邢更彥)