旴江名醫喻昌耳鼻咽喉科學術特點初探*

★ 任伊梅 謝強（.江西中醫藥大學202級碩士研究生 南昌330006；2.江西中醫藥大學旴江醫學研究會 南昌330006；3.江西中醫藥大學嗓音言語聽力醫學研究所 南昌330006；4.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌330006）

喻昌（1585-1664），字嘉言，號西昌老人，為明末清初著名醫學家，江西旴江流域南昌府新建人[1-2]。喻氏行醫南昌、新建、靖安、常熟等地，醫名卓著，冠絕一時，撰《寓意草》《尚論篇》《醫門法律》等，為我國清初三大名醫及江西古代十大名醫之一。他對中醫基礎理論、傷寒、溫病、雜病方面均有較深的造詣，其在耳鼻咽喉方面的學說及學術經驗對后世亦有著深遠的影響，是旴江醫學喉科流派的代表人物[3-5]。本文依據《喻嘉言醫學三書》[6]，對喻氏辨治耳鼻咽喉科病癥的學術特點探析于下。

1 喉癥辨治

喻氏參研《內經》《傷寒》，認為咽痛、失音之喉癥，臨證辨治應以少陰為主，亦可涉及太陽、陽明等，應仔細斟酌詳加辨識。

1.1 少陰客熱咽痛 對于《傷寒論》用甘草湯、桔梗湯，喻氏認為：“邪熱客于少陰，故咽痛，用甘草湯者，和緩其勢也；用桔梗湯者，開提其邪也。”邪熱直中少陰，循經上炎，致咽喉疼痛，治療當用甘草湯緩急止痛、消腫利咽，該方僅甘草一味，則能清少陰客熱；若服后咽痛未除，則用桔梗湯，方中桔梗與甘草同用，可宣暢氣機、散結利咽而止痛。喻氏還強調了用藥的時機，指出：“此在二三日，他證未具，故可用之；若五六日，則少陰之下利，嘔逆諸證蠡起，此法又未可用矣。”

1.2 少陰客寒咽痛 對于《傷寒論》用半夏散及湯，喻氏認為，風寒之邪客于少陰，陽氣被郁而不能宣發，則津液凝聚為痰飲，循經上犯致咽傷腫痛，“當用半夏滌飲，桂枝散邪?！狈街?，半夏，辛溫散結，燥濕化痰而滌痰飲；桂枝，辛甘溫，散寒邪開痹而止痛。

1.3 少陰痰火失音 對于《傷寒論》用苦酒湯，喻氏認為，咽傷生瘡，音聲不出，不能言語者，是因少陰水虧、虛火上炎、痰火郁結所致，故不可用辛熱之桂枝，亦不可過用苦寒之藥，“故用半夏、雞子滌飲潤咽，更藉于苦酒之消腫斂瘡，以勝陰熱也?！狈街校胂?，辛燥可滌痰飲；雞子，清潤可清熱養陰而潤燥；苦酒，酸斂可消腫斂瘡而止痛。

1.4 少陰虛熱咽痛 對于《傷寒論》用豬膚湯，喻氏認為，心手少陰之脈上夾咽喉，腎足少陰之脈上循喉嚨，因此少陰病陰虛有熱，迫腸下利，下利則陰虛更甚，津液虧耗，少陰虛熱循經上浮熏于咽喉則有咽痛之癥。喻氏云：“下利咽痛，胸滿心煩，少陰熱邪充斥上下中間，無所不到，寒下之藥不可用矣?！北咀C下利，乃少陰陰虛液泄，不同于熱邪下迫的熱證，禁用寒下之品，故予豬膚湯以滋腎潤肺而清虛熱。方中，豬膚可滋養肺腎之陰，清少陰虛熱，頗適宜少陰虛熱喉痹。喻氏對豬膚用法，強調應“但用外皮，去其內層之肥白為是”，可增強養陰潤燥之力；而配于白蜜生津潤燥以止咽痛，白米粉炒香則和胃益脾而止下利。1.5厥陰咽痛 喻氏指出，少陰病若熱邪不能盡解，傳入厥陰，則熱深者，其厥亦深，而咽痛者，轉為喉痹?！秲冉洝吩唬阂魂幰魂柦Y，謂之喉痹。一陰，指手少陰心經之火，心為君，故心經之火為君火；一陽，即手少陽三焦經之火，因厥陰心包經與三焦經互為表里，可知三焦相火來源于心包，心包為心之相使，故三焦經之火為相火，二經并絡于喉嚨，君相二火獨盛，致氣熱而內結于咽喉，結甚則咽喉腫脹，腫脹甚則為喉痹。喻氏認為，“十二經中，言嗌干、嗌痛、咽腫、頜腫、舌本強，皆為君火為之也。惟喉痹急速，相火之所為也。夫君火者，猶人火也；相火者，猶龍火也。人火焚木其熱緩，龍火焚木其勢速?！秲冉洝分院肀?，則咽與舌在其間耳，以其病同是火，故不分也。治喉痹之火，與救火同，不容少待?！秲冉洝坊鹩舭l之。發謂發汗，然咽喉中豈能發汗，故出血者，乃發汗之一端也。”因此，喻氏指出厥陰咽痛為熱深厥深之火熱證，應該用“火郁發之”的刺營放血的方法治療。發指發汗，而喉痹之病位在咽喉，不能發汗，因血汗同源，衄可代血，故以刺營出血為發汗之法。正如《靈樞》謂：“刺營者，出血。”可見，刺營法是治療喉痹的重要方法。此法至今仍被廣泛應用于各種咽喉病癥，療效卓然。

1.6 太陽咽痛 喻氏對太陽病咽痛認識深刻?！秱摗吩疲骸疤柌∠轮?，其脈促，不結胸者，此為欲解也；脈浮者，必結胸也；脈緊者，必咽痛……?！睂Ρ緱l文所說之咽痛，諸家見解不一。有學者認為此處咽痛是邪入少陰，陰傷化熱，循經上熏咽喉所致。喻氏并不認同這種觀點，認為“太陽誤下之脈，主病皆在陽、在表，即有沉緊、沉滑之殊，亦不得以里陰名之?！薄懊}浮者，必結胸”是就前文脈促而言，指脈促而加浮者，邪氣彌漫于陽位而出現結胸；而后脈緊是貫于上文之“浮”字，認為省略了“浮”字，應該為“脈浮緊，必咽痛”，是由于太陽病不解肌而誤下，在表之寒邪未散，故見脈浮緊，而其寒邪循經侵襲咽喉則咽痛，治當以辛散之法。

1.7 陽明咽痛 喻氏對陽明病咽痛亦有較深的認識?！秱摗吩疲骸瓣柮鞑?，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛?！庇魇险J為，這是“胃熱協風邪而上攻之癥也?！标柮鳠崾?，熱氣外溢故不惡寒，胃熱則能食，胃熱上沖，導致肺氣不利而見咳嗽，熱盛動風則出現頭眩，胃通于咽，胃熱上沖咽喉故咽痛。

1.8 陽厥咽痛 喻氏認為，傷寒亦可出現陽厥咽痛，指出：“凡傷寒病初起發熱，煎熬津液，鼻干、口渴、便秘，漸至發厥者，不問知其為熱也?！辈⑶?，喻氏在《寓意草·辨黃長人傷寒疑難危癥治驗并詳誨門人》中提到：“見厥復利，利止反汗出咽痛者，其喉為痹”，以此論證黃長人所病之厥為陽癥。喻氏認為《傷寒論》所云：“傷寒先厥后發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血者，其喉不痹”，此是因熱深而發厥，為熱邪有余，不可妄用汗、吐、下法。汗出為邪熱迫津液外溢，陽熱之邪上炎而不下行，挾濕痰上攻咽喉，則咽痛，成為喉痹；下利不止而便膿血者，是邪熱在里、在下，而未向上至咽喉，故不出現喉痹。因此，喻氏強調陽厥當以除熱為首，及時固護津液。

2 濁涕辨治

喻氏辨治老人濁涕不止，不治肺而治腎，見解獨到[6]?！对⒁獠荨ふ摱ξ坦骖U養天和宜用之藥》案中，江鼎寰先生年近七十，精神健旺，脈氣堅實，聲音洪亮，偶有胸膈弗爽，肺氣不清，鼻多濁涕小恙，兼患齒痛。喻氏予天冬、熟地、山茱萸、丹皮、枸杞、五味子等收澀腎氣，并加入少量肉桂為引經之藥，引火歸元，亦溫補元陽。江先生服藥后齒痛頓止，鼻氣亦清。喻氏指出：“陰湊于上而開竅于目，則為淚；開竅于鼻，則為涕；開竅于口，則為涎為唾。”下元之陰，暗輸于上至鼻竅，則鼻中濁涕不止，是下元陰氣出現衰竭。陽氣以潛藏為貴，真陰虛則虛陽浮越于上，真陽亦虛。因此，喻氏治療老年人鼻中濁涕多但喉卻干燥，以桂附之類溫補下元，引火歸元，使上浮之虛陽一并收歸于下元，又予清補潤下之藥補益元陰，使下元陰氣旺則陽氣自藏；所以，鼻中之濁涕不作，口中之清液常生。

3 耳鳴辨治

喻氏辨治老人耳鳴，重視攝納精氣[6]。喻氏在《寓意草·面論大司馬王岵翁公祖耳鳴用方大意》中指出，耳為陽竅之一，陰氣走下竅，上入于陽位，故有窒塞耳鳴之候；認為老人腎虛耳鳴是因為“腎主閉藏，不欲外泄。因肝木為子，疏泄母氣而散于外，是以謀慮郁怒之火一動，陰氣從之上逆，耳竅窒塞不清……陰氣至上竅，亦隔一膜，不能越出竅外，止于竅中汩汩有聲，如蛙鼓蚊鑼，鼓吹不已?！贝四I虛耳鳴與聾病不同，聾病治療以石菖蒲、麝香等開竅藥為主，而耳鳴陰氣上逆，治以磁石為主，磁石入肝腎經，其質重沉降能下達上逆之氣，又平肝潛陽能抑制肝木之上擾，輔助以地黃、龜膠滋陰益腎，五味子、山茱萸補腎而收澀，使腎陰充沛而又不上逆于陽竅。

4 耳聾辨識

喻氏辨識傷寒因重發汗，病人叉手自冒心，兩耳聾無聞之耳聾證，別有心得[6]。喻氏在《尚論后篇·溫癥上篇》中指出：《傷寒論》所云“病人耳聾無聞者，以重發汗虛故也”，此耳聾與少陽邪氣壅盛所致的耳聾迥異。少陽之耳聾為實證，乃因風熱循少陽之脈入耳中所致，患者表現為脅痛而耳聾，可見口渴、心煩、但欲寐、咽痛等癥狀；而此耳聾為虛證，是因為過度發汗，損傷心陽所致。《素問·金匱真言論》云：“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心?！毙募母[于耳，心氣通于耳，耳受之而為聽，耳司聽覺，受心之主宰；心主血脈，耳為宗脈之所聚，心血上奉，耳得心血濡養而功能健旺；心與小腸相表里，小腸經脈入耳。因此，心與耳有密切的關聯，所以重汗后心陽虛，精氣不能上達于耳，病人出現叉手自冒心并見兩耳聾的癥狀。

5 重護陰液

5.1 熱病救陰，顧護津液 喻氏臨證，重護陰液，重視熱病救陰。喻氏在《寓意草·辨黃長人傷寒疑難危癥治驗并詳誨門人》指出：“治傷寒以救陰為主。傷寒縱有陽虛當治，必看其人血肉充盛，陰分可受陽藥者，方可回陽。若面黎舌黑，身如枯柴，一團邪火內燔者，則陰已先盡，何陽可回耶？故見厥除熱，存津液元氣于什一，已失之晚，況敢助陽劫陰乎！”可見，喻氏非常注重固護陰液。

5.2 燥病護陰，創“秋燥論”喻氏臨證，重護陰液，重視燥病護陰。喻氏在《醫門法律·傷燥門》指出：“奈何《內經》病機一十九條，獨遺燥氣?！辈徽J同《內經》“秋傷于濕”的說法，認為：“《生氣通天論》謂秋傷于燥，上逆而咳，發為痿厥。燥病之要，一言而終，與病機二條適相吻合。只以誤傳傷燥為傷濕，解者競指燥病為濕病，遂至經旨不明。今一論之，而燥病之機，了無余義矣?！庇纱耍讋摗扒镌镎摗?，并創制辛涼甘潤之清燥救肺湯，開創潤燥之新法。秋燥傷肺，必然致咳嗽、口鼻咽喉干燥，清燥救肺湯清上焦燥熱而滋陰潤燥，頗宜于五官清竅燥證。喻氏所創清燥救肺湯及“秋燥論”之護陰思想及經驗，為后世所推崇。清代新安喉科名醫鄭梅澗即私淑其法，其《重樓玉鑰》之治白喉名方養陰清肺湯也是這種護陰思想的反映。[5，7-8]

綜上所述，喻昌辨治耳鼻咽喉科疾病見解獨到經驗豐富，形成了獨特的耳鼻喉生理病理及疾病辨治觀，首創“秋燥論”及創制辛涼甘潤之清燥救肺湯，開創潤燥之新法，充分體現了“治病必求其本”之理念，臨證時時不忘固護人體之本，重視顧護陰液，對指導耳鼻咽喉科臨床及學科發展有著重要意義。

［1］謝強，周思平，黃冰林.旴江流域及旴江醫學地域分布今考［J］.江西中醫學院學報，2012，24（6）：11-14.

［2］謝強，周思平.旴江醫家醫籍及地域分布略考［J］.江西中醫藥，2013，44（3）：3-6.

［3］謝強.源遠流長的旴江醫學——旴江醫學發展探尋［J］.江西中醫藥大學學報，2014，26（2）：1-3.

［4］謝強，黃冰林.旴江醫學發展紀年［J］.江西中醫學院學報，2013，25（3）：15-23.

［5］謝強，盧瑯環.旴江喉科流派傳衍探析［J］.江西中醫藥大學學報，2014，26（1）：11-15.

［6］萬友生，楊扶國，王立，等.喻嘉言醫學三書［M］.南昌：江西人民出版社，1984：44，102，153，180，380，518-520，547，698，725-727，774，789.

［7］陶波，謝強，黃滿珍.喻嘉言咽喉觀探析［J］.遼寧中醫藥大學學報，2008，10（11）：39-40.

［8］謝強.喻氏“清燥救肺湯”在耳鼻喉科的應用［J］.山西中醫，1988，4（6）：9-10.