驗案一則辨“古方”與“今病”

★ 馬伯艷 張廣慶 段潤章 鄭慧娟 宋穎星 張福利* （.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱50040；.大理白族自治州中醫(yī)醫(yī)院 云南 大理67000）

在學(xué)習(xí)、研究中醫(yī)學(xué)的過程中，如何繼承古人經(jīng)驗并適當(dāng)運用至臨床，是極重要的命題。張福利教授為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室主任，擅長將溫病學(xué)派理法方藥應(yīng)用于當(dāng)代內(nèi)傷雜病的診治，學(xué)驗俱豐，臨床每有獨到之處。今述其驗案一則，以資讀者注重疾病時代特征、參考化裁古方以療“今病”之法。

吳某，23歲，本校學(xué)生。2013年3月12日就診。自訴發(fā)熱5天，初起發(fā)熱（體溫38℃左右）、微惡寒、遍身汗出，自診為《傷寒論》桂枝湯證，依原方原法服桂枝湯1劑，藥后遍身微有汗出，與《傷寒論》記載相符，頗為自得，以為藥中病所，繼服5劑，卻療效不顯。現(xiàn)每日午后低熱（37.2℃-37.8℃）持續(xù)，凌晨3點后高熱，體溫可至39.3℃，故來張教授處就診。刻下癥見：身熱、持續(xù)汗出，納差、脘腹不適，全身酸痛，四肢大關(guān)節(jié)疼痛，大便溏泄、小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃滑膩，脈沉弱而略數(shù)。中醫(yī)診斷為濕溫（濕熱俱重型）。治宜：清熱燥濕。選方：王氏連樸飲加減。處方：黃連10g、厚樸10g、半夏10g、炒山梔10g、竹葉15g、滑石20g、藿香10g、炒蒼術(shù)10g、炒杏仁15g、陳皮10g、生薏米25g、生姜10g，8劑，日1劑，早晚兩次溫服。轉(zhuǎn)日患者電話反饋，服藥1劑半，發(fā)熱已退，余癥悉減。囑其繼續(xù)服藥，鞏固療效。首診8日后電話回訪：已痊愈。醫(yī)案追述：患者平素手足多汗，常食欲不振，舌質(zhì)紅，苔白稍厚彌漫全舌，根部黃膩。

1 病案分析

患者病初惡寒、發(fā)熱、汗出，雖頗似《傷寒》桂枝湯證，且初服桂枝湯遍身微汗出，似藥中病所。但繼服五日，病反加劇，究其原因，當(dāng)與患者忽視其平素舌紅苔厚彌漫全舌、舌根部黃膩有關(guān)。桂枝湯本為外感風(fēng)邪，營弱衛(wèi)強而設(shè)，除汗出、惡風(fēng)、發(fā)熱外，其舌當(dāng)?shù)t、苔當(dāng)薄白。而本患平素舌紅苔厚膩偏黃，已有濕熱在內(nèi)之征象，故其病初雖有似桂枝湯證表現(xiàn)，但卻實非該證，而當(dāng)是濕熱衛(wèi)氣同病之征象。因此，初服桂枝湯雖有遍身微微汗出等“表邪已解”之表現(xiàn)，但氣分之濕熱猶存，且反因桂枝湯辛溫助陽，而致發(fā)熱不解，病反加劇，漸成刻下濕熱俱重，盤踞中焦之證。故張教授以王氏連樸飲辛開苦降、清熱祛濕為主方加減。

王氏連樸飲為清代王孟英所創(chuàng)，出自《霍亂論》，為治療濕熱霍亂而設(shè)，具有辛開苦降、升清降濁之特點，后多用以治療邪在氣分，濕熱并重、郁阻中焦諸癥。原方由厚樸（二錢），川連（姜汁炒）、石菖蒲、制半夏（各一錢），香豉炒、焦梔（各三錢），蘆根（二兩）組成。本案中張教授于原方去石菖蒲加蒼術(shù)、陳皮燥中焦之濕，去豆豉加藿香、竹葉、杏仁宣氣以化濕，去蘆根加滑石、生薏米由下焦利濕泄熱。全方配伍以奏宣展氣機，清化濕熱之功，使?jié)駸嵊扇苟ァ＿@一加減體現(xiàn)了溫病學(xué)派治療濕熱類疾病，祛濕與清熱同行，三焦兼顧的用藥特點。此外，在本例辨證過程中，重視患者平素舌紅苔膩的濕熱病理體質(zhì)是其發(fā)病“平臺”，進而處方診療，亦是張教授多年經(jīng)驗的體現(xiàn)。張教授認為臨證時，除了重視疾病的主癥外，更需綜合患者自身體質(zhì)及社會大環(huán)境的變遷對發(fā)病的影響，尤其是現(xiàn)今社會人們普遍存在的飽食少動而導(dǎo)致的氣機不暢、濕熱內(nèi)生病理狀態(tài)，影響現(xiàn)今疾病發(fā)病、轉(zhuǎn)歸以及用藥。因此，臨證時要將辨發(fā)病時的病理狀態(tài)（體質(zhì)）與抓主癥相結(jié)合，充分體現(xiàn)和運用中醫(yī)“天人合一”、因人、因時、因地制宜的整體觀念。

2 由本案辨“古方”與“今病”

在中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，對溫病學(xué)的認識有基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，而認為溫病學(xué)隸屬于傷寒，傷寒之法可通治溫病，故溫病學(xué)派為傷寒學(xué)派的一個分支；也有認為溫病和傷寒是外感病兩大類別，分屬不同學(xué)術(shù)流派。執(zhí)后一觀點的學(xué)者認為溫病是感受溫邪發(fā)病，傷寒是感受寒邪而發(fā)病，《傷寒論》所載內(nèi)容“詳于寒而略于溫”，故溫病與傷寒應(yīng)是溫、寒異氣，截然不同，兩者治法不應(yīng)混用，傷寒之治法不應(yīng)用于溫病[1]，這便是中醫(yī)發(fā)展史上“寒溫之爭”的來由。但筆者認為傷寒和溫病在理論上同出一源，治法方藥上多有類似和繼承。如《溫病條辨》所記載的200余首方藥中，直接引用《傷寒論》的有30余首，間接化裁變方的亦有50余首。但《傷寒論》成書較早，就今日遺篇來看，對熱病的論述不是十分深入、全面[2-3]。

中醫(yī)學(xué)主張運用系統(tǒng)論、整體觀來認識疾病，治療疾病除了要抓疾病主癥，更應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)與生活環(huán)境。《傷寒論》成書于公元200年-205年的東漢末年，據(jù)載，此年間氣候寒冷、社會動蕩、兵連禍結(jié)，“中原大地，白骨委積，人相食啖”，百姓“不死于兵，即死于病”（《東漢會要》）。較低的社會生產(chǎn)力使其“衣不蔽體食不裹腹”，人民生活十分艱苦。而溫病學(xué)派形成之時，社會生產(chǎn)力已有極大發(fā)展，工業(yè)革命開始萌芽，當(dāng)時中國雖仍以農(nóng)業(yè)經(jīng)濟為主，但就生活條件而言已遠遠高于漢代，且溫病學(xué)派主要形成于江浙地區(qū)，該地區(qū)明清兩代均為富甲全國之地，生活水平較為優(yōu)越。傷寒與溫病學(xué)派所形成的社會經(jīng)濟背景之差別，正揭示了傷寒與溫病兩學(xué)派的關(guān)系：傷寒理論系統(tǒng)啟發(fā)、推進了溫病學(xué)派的產(chǎn)生，溫病學(xué)派繼承和創(chuàng)新了傷寒學(xué)派的精髓，兩者之間是先與后，而非高與下的關(guān)系，兩者均是基于臨床實際需要而發(fā)展形成的中醫(yī)理論體系。其相通之處，在于兩者皆為基于中醫(yī)理論框架發(fā)展起來，且最適合其所誕生時代的醫(yī)學(xué)學(xué)說。其不同之處，則是因為二者所處時空的不同而造就的患者群、疾病譜的不同。這種“不同”正是由于二者都基于相同的理論內(nèi)核，對各自面對的不同臨床狀況作出了不同的反饋，這“不同”實則是更高層面上的“相同”，正如吳鞠通化裁小柴胡湯為青蒿鱉甲湯，與《傷寒論》方藥不同而理法相通。

進入21世紀(jì)，隨著社會的進步、科技的發(fā)展，人們生活條件發(fā)生極大變化，嗜食肥甘的飲食習(xí)慣、安逸少動的生活方式，極易導(dǎo)致的“生活方式病”的發(fā)生。古今疾病譜有了較大的變化，若照搬古人方藥用于當(dāng)今臨床，已不盡然適用。中醫(yī)外感發(fā)病學(xué)說認為“外來邪氣往往隨人身之氣所化”，王琦教授認為個體體質(zhì)的差異性可導(dǎo)致個體對某些致病因素有著易感性，或?qū)δ承┘膊∮兄最拘浴A向性[4]。體質(zhì)類型的劃分，是中醫(yī)學(xué)“形神合一、天人合一”的整體觀的體現(xiàn)，不僅考慮了個體的生理特征和功能特征，而且還考慮了個體對自然、社會環(huán)境的適應(yīng)性和反應(yīng)性等方面的特點[5]。如前所述，東漢時期，百姓“衣不蔽體，食不裹腹”，本身陽氣虛弱，在其感受寒邪時易患傷寒，此時用傷寒類方藥治療或有奇效。但在生活水平大幅度提高的21世紀(jì)，人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，使其體質(zhì)已與兩千年前的漢朝大不相同。此時，若感受寒邪，雖初起時主要癥狀類似，但用傷寒類方藥治療，則其療效未必似漢代時效如桴鼓，如文中之病例即此種情況。

3 結(jié)語

“古方”與“今病”之關(guān)系是中醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)、研究過程中無法回避的問題，不習(xí)古方則易犯“私心自用”之弊病，習(xí)古方而不知化裁則會落入泥古之窠臼，前賢早有訓(xùn)誡，所謂“執(zhí)古方不能愈今病”。只有立足于臨床實際，掌握“古方”立方之意、組方之法，再吸取古人相似病證的治療經(jīng)驗，靈活化裁，才能處理好“古方”與“今病”的關(guān)系。

［1］俞景茂.傷寒溫病異同論略［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，1982（4）：3-6.

［2］李致重，劉穎恒，黎家恒，等.談傷寒和溫病的關(guān)系［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，9（3）：13-16.

［3］王玉凱.傷寒與溫病關(guān)系研究進展［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（8）：99-101.

［4］王琦.論中醫(yī)體質(zhì)研究的3個關(guān)鍵問題（下）［J］.中醫(yī)雜志，2006，47（5）：329-332.

［5］王琦.9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，28（4）：1-8.