急性病毒性肝炎的用藥特點

★ 牛靜傅萍（.江西中醫(yī)藥大學0級碩士研究生 南昌330006；.江西省中醫(yī)院 南昌330006）

1 清熱利濕藥的應(yīng)用

急性病毒性肝炎，尤其是急性黃疸型傳染性肝炎，似屬于中醫(yī)溫熱病范疇中的黃疸病，古人已有了一定的認識。清代沈金鰲《沈氏尊生書》：“有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃。”《內(nèi)經(jīng)》亦云：“濕熱相搏，民病黃疸。”急性肝炎之成因多年來已有所認識，多為濕熱之邪所致，故治療上予以清熱利濕祛邪之法。清熱藥性皆涼多苦燥，寒涼易傷脾胃，肝炎患者脾胃本已受濕熱之邪所侵，運化水液之職失司，若再以苦寒之品恐更傷脾胃；化濕藥多辛香溫燥，脾的生理特性是喜燥惡濕，化濕藥如藿香、厚樸、砂仁、蒼術(shù)、百部、草蔻、陳皮、半夏等，性味多數(shù)辛溫，以其辛開溫化則氣行濕除，但是本類藥物多屬辛溫香燥之品，都有助熱傷陰耗氣的一面，與清熱療法有矛盾之處。

筆者傅萍在臨床治療急性肝炎的濕熱證上則取利尿的方法，既能去濕又能使?jié)駸釓男”愠觯o邪以出路，使清熱與利濕得到統(tǒng)一。

《金匱要略》：“諸病黃家，但利其小便”，邵先根曰：“太陰濕伏，不從小便而下泄，遏于內(nèi)而蒸熱為黃，此太陰濕熱癥也，用五苓散宣化膀胱之氣而利小便，加茵陳以清滲濕熱也。蓋太陰濕郁，蒸熱為黃，熱而未實，當宣其氣化，使邪從小便而解”。岳美中先生亦在論傳染性肝炎中論述“濕熱交纏，則從小便而利之”，筆者傅萍常選用茵陳、金錢草、車前子、車前草等清熱利濕藥，茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、茅根、薏苡仁、通草、竹葉等淡滲利尿之品。

2 活血藥的應(yīng)用

肝為剛臟，主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝氣疏泄，氣機條暢，則全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運行暢達有序，肝臟受損，肝氣郁結(jié)不能運血則失暢達而血氣瘀滯，故急性病毒性肝炎還應(yīng)重視活血藥物的應(yīng)用。《傷寒論》稱“瘀熱在里，身必發(fā)黃”，因黃疸的出現(xiàn)，表以濕熱蘊郁，阻與血分，故不僅要活血，還要涼血，清血分之熱，以疏血分之滯，常選用的涼血活血藥有：赤芍、丹皮、丹參、澤蘭、水紅花子、白茅根、大黃等。關(guān)幼波老先生亦云：“治黃必治血，血行黃易卻”。

西醫(yī)在病毒性肝炎的治療上主要以抗炎、抗氧化、保肝及抗病毒為主，現(xiàn)代研究多表明活血化瘀藥物可以顯著改善肝炎患者臨床癥狀，控制炎癥反應(yīng)程度、改善凝血功能。其機理可能與活血化瘀藥物調(diào)節(jié)免疫力、抗氧化、清除炎性因子、保護血管內(nèi)皮細胞、改善微循環(huán)及供氧等作用有關(guān)。可見中藥活血藥物的應(yīng)用是不可忽視的，且中藥的毒副作用少，使用便捷，價格低廉，更易為患者所接受。

3 解毒藥的應(yīng)用

巢元方《諸病源候論》指出：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃。”又于“內(nèi)黃候”云：“熱毒氣在脾胃，與谷氣相搏，熱蒸在內(nèi)，不得宣散，先心腹脹滿氣急，然后身面悉黃”。可見濕熱蘊結(jié)可以化毒，因此解毒藥在急性病毒性肝炎的治療中是很有必要的。筆者傅萍曾跟隨陳勇老師學習。陳老認為，治急性肝炎，解毒主要與清熱結(jié)合，選用清熱解毒藥如大青葉、板藍根、蒲公英、紫花地丁、山豆根、銀花、連翹等，與關(guān)老“治黃需解毒，毒解黃易除”合拍。基本方：茵陳30g，蒲公英30g，小薊30g，車前草15g，車前子15g，藿香10g，六一散15g，澤蘭15g，大棗6枚。方解：方中茵陳清熱利濕退黃，車前子清熱利尿，車前草偏于清熱解毒，蒲公英清熱解毒，并有疏肝利膽和胃之功，小薊涼血活血，促進膽汁分泌，降低血膽固醇，六一散清暑利濕，藿香芳化濕濁、醒脾健胃；肝為血臟，熱蘊肝膽，易于血熱相結(jié)而致瘀滯不通，故有肝臟腫大，肝區(qū)脹痛，澤蘭清香辛散，能舒肝氣和營血，其性微濕，不損脾胃，具有活血祛瘀，通經(jīng)行水的功效，有助于血分毒熱的清解，促使黃疸消退和肝臟恢復；大棗：甘平和平，以免苦寒傷脾胃。

本方清熱解毒，利濕祛邪，芳化活血，對于黃疸型，無黃疸的急肝均可。加減如下：（1）黃疸深者：重用茵陳60～100g，另煎兌服。陳老一般酌加：大青葉、板藍根、雙花、連翹、虎杖、金錢草等以加強清熱解毒，利膽退黃的力量。（2）急性病毒性肝炎不論有無黃疸，也不論大便有無秘結(jié)，均可用大黃6～10g。生大黃：退腑泄熱，排濁導滯，涼血活血，降低血氨，改善腦血液循環(huán)，預防腦水腫的作用。（3）有時加丹皮15g、茅根30g以加強其涼血活血。