滋陰涼血法治愈支擴難治性咯血2則

黃海茵 吳成明 薛樊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院閔行分院呼吸科，上海 241001）

滋陰涼血法治愈支擴難治性咯血2則

黃海茵1吳成明2薛樊2

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院閔行分院呼吸科，上海 241001）

咯血 支氣管擴張 滋陰涼血 二至丸

咯血是呼吸科常見急癥，尤多見于支氣管擴張癥，多數(shù)經(jīng)常規(guī)中、西醫(yī)止血治療可痊愈。但臨床上有一部分患者的咯血經(jīng)過多種治療手段（包括支氣管動脈栓塞術(shù)）仍難以控制，此所謂難治性咯血［1］。筆者師從上海市名中醫(yī)吳銀根教授，在支擴咯血的中醫(yī)治療上得其悉心指導(dǎo)，并用于日常臨床實踐中，屢試屢效。臨床上難治性咯血病程遷延，因而虛實夾雜，如吳師所言，多有“肝腎陰液不足，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡(luò)傷而咳血”，其治療自應(yīng)“壯水補陰，兼以滋潤、涼血止血”，并提出加味二至丸治療支擴反復(fù)少量咯血［2］。二至丸出自《證治準繩》，由女貞子、墨旱蓮組成，功能補益肝腎、滋陰止血。方中女貞子甘、苦，平，入肝、腎經(jīng)，功能補腎滋陰、養(yǎng)肝明目；旱蓮草甘、酸，寒，入肝、腎經(jīng)，功能養(yǎng)陰益腎、涼血止血。二藥補肝腎，清虛熱，相須為用，增強了涼血止血效果。桑葚子，《本草經(jīng)疏》曰：“桑之精華所結(jié)也……甘寒益血而除熱……涼血補血益陰之藥。”桑葚子與女貞子、旱蓮草三味藥合用稱加味二至丸，用于養(yǎng)陰補血止血，止血不留瘀，補血不黏滯，對于支擴“難治性咯血”有獨到療效。現(xiàn)將我們使用加味二至丸治愈支擴“難治性咯血”2則介紹如下，與同道共探討。

1 支氣管動脈栓塞術(shù)后反復(fù)小量咯血

費某，女，49歲。2011年5月6日初診。

主訴：反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血10余年，支氣管動脈栓塞止血術(shù)后反復(fù)小量咯血半年余。患者自30多歲起反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳膿痰、咯血，胸部CT示右上肺支擴。半年前因大量咯血在某三甲醫(yī)院行支氣管動脈栓塞止血術(shù)。術(shù)后仍有咳嗽、膿痰，間斷痰血。西醫(yī)治療無效，遂前來本院門診求中醫(yī)治療。刻下：咳嗽，少量黃膿痰，間斷痰血，時有燥熱感，胃納不佳，失眠，舌偏紅、苔薄黃，脈細弦。辨證為陰虛內(nèi)熱，痰熱內(nèi)蘊。治擬養(yǎng)陰清熱，寧絡(luò)止血，兼清痰熱。處方：

黃芩15g，茯苓15g，佛手6g，知母10g，女貞子15g，旱蓮草10g，桑葚子15g，蒲黃炭15g，藕節(jié)炭15g，白及10g，側(cè)柏葉15g，制大黃10g，蒲公英15g，黃連3g，開金鎖30g，甘草6g。7劑。常法煎服。

5月13日二診：自訴痰血量減少，咳嗽癥狀有所減輕，唯痰黏不易咯出。效不更方，加冬瓜子15g清熱化痰，14劑。

5月27日三診：訴痰血已消失，咳嗽咯痰減輕，舌偏紅、苔薄黃，脈細弦。去藕節(jié)炭、蒲黃炭，改為生蒲黃15g，繼服14劑，鞏固療效。

此后在原方基礎(chǔ)上隨癥加減，咽癢加鳳凰衣、桔梗，體虛加太子參、大狼把草。共服中藥半年，痰血未再出現(xiàn)，咳嗽、咯痰明顯改善，自覺體力增強，睡眠改善，燥熱感基本消失。在該年冬季，以原方為基礎(chǔ)，繼以膏方調(diào)理，癥狀與體質(zhì)得到進一步改善。一年后隨訪，患者正在外地旅游，痰血未再復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量全面改善。三年后隨訪，未再發(fā)生出血，僅有時咳嗽、膿痰，經(jīng)一般處理可緩解。

按：本例患者為中年女性，有長期支擴與大量咯血史，經(jīng)動脈栓塞治療術(shù)后仍有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血，西醫(yī)各種手段治療無效。經(jīng)四診合參，辨證為陰虛內(nèi)熱，痰熱內(nèi)蘊，灼傷血絡(luò)，治擬養(yǎng)陰清熱、寧絡(luò)止血、兼清痰熱。首劑以仲景之瀉心湯為主清熱寧絡(luò)、化瘀止血；蒲黃炭、藕節(jié)炭、白及、側(cè)柏葉為止血要藥；輔以蒲公英、開金鎖清肺化痰；慮及患者難治性咯血病程遷延，肝腎陰虧，致陰虛火旺，火盛刑金而咳血，以桑葚子、女貞子、旱蓮草組成加味二至丸以壯水補陰、涼血止血；配知母則養(yǎng)陰清熱之功益甚；茯苓、佛手顧護脾胃；甘草調(diào)和諸藥。血止后，以生蒲黃代替蒲黃炭祛瘀止血。該患者得以治愈的關(guān)鍵在于抓住了陰虛血熱這個主要矛盾，圍繞滋陰、清熱、涼血遣方用藥，即便后期補虛，亦力避溫燥，不僅咯血不再，失眠、燥熱感等伴隨癥狀亦隨之得瘥，彰顯中醫(yī)整體調(diào)節(jié)之獨特功效。

2 結(jié)核性支擴反復(fù)咯血

毛某，男，49歲。2009年3月27日初診。

主訴：反復(fù)咳嗽、膿痰、咯血6年，再發(fā)三月余。2003年患者因反復(fù)咯血（最大量800mL/d），明確診斷為肺結(jié)核，經(jīng)規(guī)范抗癆治療后痊愈，但遺留支擴，間斷咯血。2005年因大量咯血，常規(guī)療法效果不佳，先后兩次行動脈栓塞止血術(shù)，術(shù)后咯血一度得到控制。3個月前患者再次發(fā)作咳嗽、咳膿痰、咯血，在某三級專科醫(yī)院住院治療，胸部CT示雙肺結(jié)核伴多發(fā)支擴、空洞，合并感染，痰找抗酸桿菌陰性，診斷為陳舊性肺結(jié)核伴支擴繼發(fā)感染，先后予以多種抗生素、化痰、止血治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽、膿痰，間斷痰血，歷時三月有余。西醫(yī)治療無效，患者求診于中醫(yī)。刻下：咳嗽，少量黃膿痰，間斷痰血，乏力，胃納欠佳，舌淡紅略暗、苔薄黃，脈沉細。辨證為痰熱內(nèi)蘊，肺脾兩虛，陰液暗傷。治擬清肺化痰，益氣養(yǎng)陰，止血化瘀。處方：

紫草30g，茯苓15g，麥冬15g，黃芪20g，桔梗3g，景天三七15g，白茅根30g，白及15g，薏苡仁30g，桃仁10g，炙百部15g，黃連6g，鴨跖草30g，蒲黃15g，甘草10g。7劑，常法煎服。

4月3日二診：患者咳嗽癥狀減輕，黃膿痰顏色轉(zhuǎn)淡，痰血量亦有減少，唯大便不成形，次數(shù)略增多。擬方：紫草15g，茯苓15g，麥冬15g，黃芪20g，桔梗3g，景天三七10g，白及15g，薏苡仁30g，桃仁6g，鴨跖草15g，蓮子20g，石榴皮15g，女貞子20g，旱蓮草10g，蒲黃炭15g，地榆炭15g，甘草10g。7劑，常法煎服。

4月10日三診：痰血已消失，咳嗽咯痰明顯減輕，大便基本正常，舌淡紅略暗、苔薄白，脈沉細。加陳皮6g，繼服14劑，以鞏固療效。此后在三診方基礎(chǔ)上隨癥加減，共服藥3個月后，咳嗽、膿痰、痰血均消失，自覺體力增強，胃納、二便正常。一年后隨訪，訴當年冬季因“感冒”后有一次急性發(fā)作，曾有一口痰血出現(xiàn)，經(jīng)抗感染治療后很快控制，其余時間未有痰血出現(xiàn)，生活質(zhì)量明顯提高。

按：本例患者原有肺結(jié)核與大量咯血史，曾經(jīng)動脈栓塞治療，長期反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血，本次就診前經(jīng)抗生素等西醫(yī)治療3月余，效果不佳。患者痰血、咳嗽、黃痰日久，伴乏力，結(jié)合舌脈象，辨證為痰熱內(nèi)蘊、氣陰兩虛，屬本虛標實之證。一診以紫草、鴨跖草清痰熱；白茅根、黃連清熱涼血止血；舊血不去，新血不生故予景天三七、桃仁、蒲黃祛瘀止血；茯苓、黃芪、薏苡仁補肺脾；麥冬養(yǎng)肺陰；炙百部潤肺止咳；白及為止血要藥；桔梗為引經(jīng)藥兼祛痰排膿；甘草調(diào)和諸藥。二診諸癥減輕，但大便不成形且次數(shù)增多，提示脾虛正氣不足。予減少清熱力度，加蓮子、石榴皮及炒炭止血藥，加女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰補血止血，應(yīng)手起效。支擴見痰中帶血或偶爾咯血者，雖不若大量咯血之危急，然遷延難愈，頗為棘手。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析，多為小血管旁的病灶機化收縮、牽拉所致。而中醫(yī)辨其為藏陰不復(fù)，肺體虧耗，正虛不攝。該患者經(jīng)西醫(yī)治療遷延不愈，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療得以柳暗花明，其成功之處，一為標本兼治，祛邪不忘扶正，一為注重補陰，兼止血祛瘀。患者久病肝腎陰液不足，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡(luò)傷而咳血，液涸而成痰。方中女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰補血而止血，是支擴或肺結(jié)核反復(fù)少量咯血時的常用藥。

［1］MouaJ，NussbaumE，LiaoE，etal.Beta-blocker management of refractory hemoptysis in cystic fibrosis：a novel treatment approach.Ther Adv Respir Dis，2013，7（4）：217

［2］吳銀根.吳銀根學(xué)術(shù)經(jīng)驗擷英.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2009：129

編輯：吳寧

R255.705

A

1672-397X（2015）11-0047-02

黃海茵（1963—），男，博士，主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病的臨床研究。

吳成明，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。15921018245@163.com

2015-06-21