夏桂成國醫大師調治子宮內膜異位癥經驗探賾

胡榮魁 談 勇

（南京中醫藥大學附屬醫院夏桂成名老中醫工作室，江蘇南京210029）

夏桂成國醫大師調治子宮內膜異位癥經驗探賾

胡榮魁 談 勇

（南京中醫藥大學附屬醫院夏桂成名老中醫工作室，江蘇南京210029）

子宮內膜異位癥是現代婦科疾病的痼疾頑癥，國醫大師夏桂成教授洞察病機實質，認為本病以腎陽虛瘀結為多見，臨床治療不拘泥一方一藥，從整體出發，標本兼治。以經間期和經前期為治療關鍵點，注重月經周期節律的調節，讓這類激素依賴性疾病從根本上平衡陰陽，注重經間期氣血轉化，經前期陽長健旺，氣陽俱盛，頑瘀固濁得消，沖任氣血流暢，痛經緩解，癥積消除，孕育乃成。

子宮內膜異位癥 中醫病機 調整月經周期 中醫藥療法 名醫經驗

近些年來，子宮內膜異位癥在育齡期女性的發病率呈上升趨勢，其臨床表現以痛經、不孕為多見，嚴重影響了女性的生活質量和家庭穩定。部分子宮內膜異位癥合并有子宮腺肌病，痛經的癥狀尤為顯著。不少患者因恐懼手術或擔心術后復發來尋求中醫治療。傳統中醫學沒有子宮內膜異位癥病名，根據其臨床表現當屬于痛經、不孕、癥瘕等范疇。考慮到子宮內膜異位癥多為有形之邪，臨床上和癥瘕有相似之處，如《證治準繩·八瘕》中“血瘕”所云:“血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰……少腹里急苦痛，背膂疼深達腰腹……此病令人無子。”對于該病的治療，大部分醫家臨床注重活血化瘀，消癥止痛，取得了一定的效果。

通過長期臨床經驗積累，夏桂成教授認為本病多因患者素體偏于陽虛，或者平時疏于攝生，經期飲冷貪涼，陽氣受損，氣血失暢，以致血凝，久而結為癥瘕。該病以陽虛瘀結為病理特點，兼有氣虛、氣滯、痰濕和濕熱等證。運用周期療法治療，時間節點重在經間期和經前期，注重溫陽化濁，理氣止痛，化瘀消癥。茲結合子宮內膜異位癥頑固痛經患者治療驗案，對夏老診治本病的經驗試做解析如下。

1 周期調治培固本元，脾腎兼顧助陽消癥

夏老認為，女子經行一月一度，準而有信，是建立在氣血和暢、陰陽協調基礎之上的。月經周期內在蘊含陰陽消長轉化之規律，經后期重陰奠基，經間期重陰轉陽，經前期陽長達重，行經期重陽轉陰。之所以產生瘀血、濕濁、痰脂終而結為癥瘕等病理因素，其根本原因在于陽長不利，或因感受寒邪，陽氣受損，或因素體腎虛陽弱等以致重陰轉陽過程欠利，延及經前期陽長難以充實。經云:“陽化氣，陰成形。”張景岳注:“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”確保經前期陽長達重，為“離照當空，陰霾自去”之意，陽長旺盛，則陰濁易于消散。血得寒則凝，得熱則行，陽氣健旺，血行通暢，瘀血等病理產物則易于消除，從而緩解痛經等癥狀的發生。以周期為著眼點治療子宮內膜異位癥的根本目的在于平衡體內陰陽消長的順利轉化，使之達到陰平陽秘、氣血和調的狀態，培固本元，起到奠基求本的作用。

子宮內膜異位癥罹瘀結日久、脈絡不暢為患，日久易傷及陽氣，腎陽不足，火不暖土，則中焦脾氣失于健運，氣機不達，血瘀為患，脾失于健運，水濕易于泛濫，氣陽不足，則易見大便溏泄、腸鳴轆轆、腰腹冰涼、疲乏無力等癥。水濕聚集，釀生痰飲，與瘀血等互患，結為頑固的癥瘕。臨證時，夏老在周期調治的基礎上，注重脾腎，他治療脾腎不足之內異癥喜用健固湯、香砂六君子湯等，常用藥有黨參、太子參、砂仁、廣木香、蒼白術等健脾理氣平和之品，在經前期重用巴戟天、鹿角霜、杜仲等溫陽藥，達到脾腎雙補的目的。對于癥瘕，夏老認為不宜強攻，宜于緩謀，多遵循羅謙甫“養正則積自除”的觀點，用藥較為平和，調補大于攻削。女性機體柔弱，血少氣多，峻烈之品易傷陽氣，因此，治療子宮內膜異位癥等癥瘕疾患，一般喜用生山楂、五靈脂、三七、石打穿等緩消癥結之品，配合溫陽之品，消散瘀濁。

病案1.何某，女，28歲。初診日期:2008年8月15日。

痛經12年，未避孕3年未孕。患者于2003年開始痛經，2010年出現經間期出血，痛經逐步加重，伴見惡心欲吐、腹瀉肢涼、肛門作墜，有膜樣物排出。月經史:初潮14歲，7～8/28d，量中偏多，血塊不多，痛經明顯，色偏紫暗。0-0-0-0。2008年8月8日某醫院B超提示:左側卵巢見2.0cm×2.3cm無回聲區，泥沙樣回聲。右側卵巢見2.2cm×1.6cm無回聲區，其內回聲差。Lmp2008年7月27日，刻下第20天，無腰酸，二便尚調，夜寐欠安，易于頭昏，疲勞。舌紅苔膩脈細。中醫診斷:癥瘕，痛經（膜樣痛經），不孕癥。西醫診斷:原發性不孕癥，痛經，子宮內膜異位癥。時值經前期，治擬補腎助陽，化瘀消癥，方取助陽消癥湯加減。處方:

丹參10g，赤白芍（各）10g，山藥10g，丹皮10g，茯苓10g，川斷10g，杜仲10g，菟絲子10g，紫石英（先煎）10g，五靈脂10g，生山楂10g，廣木香9g，玫瑰花6g，石打穿10g。12劑。

2008年8月28日二診:Lmp8月25日，經前漏紅10余天，量中，夾有血塊，腰酸，痛經仍作，大便稀溏，夜寐安。脈細弦，舌淡苔膩。經期論治，方取越鞠丸加五味調經散加減:制蒼白術（各）10g，制香附10g，丹參10g，生山楂10g，赤芍10g，五靈脂10g，益母草15g，川斷10g，茯苓10g，生茜草10g，合歡皮10g，黨參10g，杜仲10g。4劑。

經后期論治選歸芍地黃湯加越鞠丸加減:黑當歸10g，赤白芍（各）10g，山藥10g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓10g，川斷10g，桑寄生10g，制蒼白術（各）10g，廣郁金10g，荊芥6g，合歡皮10g，太子參15g。7劑。

2008年9月8日三診:Lmp8月25日，刻下第15天，白帶有拉絲狀1d，夜寐較差，心煩頭暈好轉，大便稀溏，腸鳴轆轆，有經間期出血2d。脈細，舌紅苔膩。以經間期及經前期論治，補腎健脾助陽為法，健固湯加越鞠丸加減:黨參15g，炒白術10g，山藥10g，山萸肉9g，川斷10g，菟絲子10g，巴戟天10g，五靈脂10g，杜仲10g，合歡皮10g，生山楂10g，荊芥6g，廣木香6g，炮姜5g。12劑。

2008年9月22日四診:Lmp8月25日，刻下第29天，BBT上升12d，無腹痛，大便成形，略有上火，夜寐欠安，易于疲勞。舌紅苔膩，脈細弦。經期論治以五味調經散合痛經湯加減:丹參10g，赤芍10g，澤蘭葉10g，益母草15g，川斷10g，茯苓10g，制蒼術10g，制香附10g，五靈脂10g，生山楂 10g，絲瓜絡6g，廣木香9g，延胡索10g。7劑。

藥進3劑時下腹部絞痛，血塊下，疼痛緩解。接著從經后期論治，方選歸芍地黃湯加越鞠丸加減:黑當歸10g，赤白芍（各）10g，山藥10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，懷牛膝10g，桑寄生10g，制蒼術10g，廣郁金10g，合歡皮10g，熟地10g，砂仁5g。7劑。

2008年10月6日五診:Lmp9月22日，刻下第16天，白帶不多，無腰酸，夜寐安。此次月經來潮，痛經明顯緩解，小腹隱痛。舌紅苔膩，脈細弦。以經后中末期論治，方選滋腎生肝飲和異功散加減:丹參10g，赤白芍（各）10g，山藥10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，川斷10g，菟絲子10g，懷牛膝10g，廣陳皮6g，炒柴胡6g，廣木香9g，合歡皮10g，炒白術10g。7劑。

經間期擬補天種玉丹，上方去丹皮、陳皮、柴胡，加入杜仲10g、鹿角霜10g、五靈脂10g、荊芥6g。7劑。

2008年10月20日六診:Lmp9月22日，刻下第24天，BBT上升11d，無腰酸，二便調，嗜睡。舌紅苔膩，脈細弦。經前期論治，方取毓麟珠加七制香附丸加減:丹參10g，赤白芍（各）10g，山藥10g，丹皮10g，茯苓10g，川斷10g，杜仲10g，鹿角霜10g，五靈脂10g，制香附10g，荊芥6g，合歡皮10g。3劑。

經期以越鞠丸合痛經湯加減酌入健脾之品:制蒼白術（各）10g，制香附10g，丹參10g，赤芍10g，益母草15g，五靈脂10g，川牛膝10g，川斷10g，澤蘭葉10g，延胡索10g，廣木香9g，肉桂5g。7劑

2008年10月28日七診:Lmp10月22日，量中，有血塊，無痛經。刻下第7天，已經干凈，略有腰酸，二便調，夜寐多夢。脈細，舌質偏紅，苔膩。以經后期論治，方入歸芍地黃湯合越鞠二陳湯加減:黑當歸10g，赤白芍（各）10g，山藥10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，川斷10g，桑寄生10g，合歡皮10g，制蒼術10g，廣陳皮6g，熟地10g，砂仁5g（后下），廣郁金10g。10劑。

2008年11月10日八診:Lmp10月22日，刻下第20天，BBT上升6d，無乳脹腰酸，頭暈，夜寐多夢。脈細弦舌紅苔膩。以經前期論治，方選毓麟珠和七制香附丸加減:丹參10g，赤白芍（各）10g，山藥10g，丹皮10g，茯苓10g，川斷10g，杜仲10g，紫石英（先煎）10g，五靈脂10g，制香附10g，合歡皮10g，荊芥6g。7劑。

經行以越鞠丸合痛經湯加減:制蒼術10g，制香附10g，丹參10g，赤芍10g，生山楂10g，五靈脂10g，益母草15g，川牛膝10g，川斷10g，茯苓10g，廣木香9g，肉桂5g（后下），延胡索10g。7劑。

2008年11月25日九診:Lmp11月18日，量中，疼痛未作，腰略酸。刻下第8天，腰酸，夜寐時差，易于疲勞。脈細舌紅苔膩。治療以滋陰清熱，疏肝和胃為法，方取二至地黃湯加越鞠二陳湯加減。藥用:女貞子10g，旱蓮草10g，山藥10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，川斷 10g，菟絲子10g，五靈脂10g，杜仲10g，荊芥6g，合歡皮10g。7劑。

診后隔1月后妊娠，妊娠期狀況良好，足月產一女，產后痛經基本消除。

病案解析:此病案痛經出血時夾有膜樣血塊，實際上屬于膜樣痛經。膜樣痛經的機理十分復雜，治療上也很棘手，治標治本有本質上的不同。“調周法”的運用，是著眼整體，治未病的方法，著重在經間排卵期的調治。夏老認為，膜樣痛經不是一般病癥，屬于頑固的瘀血性病癥。在遷延日久的發病過程中，此病大多表現上有心肝火旺，下有脾腎陽虛，內則瘀血結于胞脈胞絡，血氣膠結，不通則痛，病之本在脾腎陽虛，病之標乃瘀濁膠結，而且這種瘀血之化，必須在氣陽轉化之時，把握時機，藥到宜速，故于經間排卵期，補腎助陽，調理血氣為主。由于本質在腎虛，故著重經后中末期從腎論治。

2 調補重在經間經前，溫陽理氣解痙止痛

中醫學歷來認為痛經的發生有 “不通則痛”和“不榮則痛”兩類，臨床上每每都以“見痛止痛”的方法為調理氣血，疏通經脈。夏老憑著多年豐富的臨床經驗，不是見痛止痛，而是尋求最佳治療干預的時間，從長遠的角度運用周期療法，將痛經的治療節點從經間期開始，發揮轉化時期的重陰必陽作用，使此時陰陽氣血變化活動較為劇烈，只有陰陽順利轉化，才能使得經前期陽長順利達到“重”的狀態。如果經間期陰陽轉化不順利，勢必造成一些病理因素的產生，如瘀血、濕濁、痰脂集聚，或者素有這些病理因素存在，又有所加重。經前期承接經間期而來，此時重陰轉陽過后，陽長逐漸達到“重”的狀態，經前期陽的作用時間較長，直至月經來潮，重陽轉陰。夏老在經前期提出氣中補陽、水中補火、血中補陽的方法，目的在于多方位增進，使得陽長旺盛，行使“化氣”的作用，消除瘀血、濕濁、痰脂等病理產物。這些病理產物往往又可阻礙氣血流暢，使得經脈阻滯，不通則痛，痛經反復發作。陽長溫煦的作用可以使得瘀濁等病理代謝產物消除，患者月經來潮時血塊及內膜脫落減少甚至消失，痛經明顯緩解。臨床在一系列補陽方的基礎上，可以進一步加強溫陽，尤其是下焦溫陽的方法，酌情加重紫石英、鹿角片的用量，配合鹿血顆粒，血肉有情之重劑，亦能有效扶助陽氣，較快地達到治療目的。值得提出的是，天山雪蓮亦是一味要藥，該藥能夠助陽化瘀消癥，古醫籍中所載較少，主要涵蓋除寒壯陽、強筋舒絡、治腰膝酸軟等作用，對于緩解子宮內膜異位癥痛經有一定的療效。

子宮內膜異位癥若伴有比較嚴重的痛經癥狀，除了著眼經間期和經前期外，經期痛時急則治標也非常重要。夏老重在溫陽化瘀解痙止痛，用夏氏內異止痛湯基礎上加減，方入:鉤藤15g（后下），紫貝齒10g（先煎），丹參、赤芍、五靈脂各10g，延胡索12g，肉桂3～5g（后下），廣木香6～9g，川斷12g，茯苓12g，全蝎3～5g。膜樣痛經較著，下較多內膜樣組織者，則入逐瘀脫膜湯，在前方基礎上加入三棱、莪術、三七等化瘀攻結消癥之品，溫陽化瘀消癥，使得宮內瘀結性內膜順利脫落；冷痛甚者可入制附片6～9g、炙桂枝9g、艾葉10g等，進一步加強溫陽的力量。經云“諸痛癢瘡，皆屬于心”，治療痛經在止痛的同時不忘從“心”論治，一般入鉤藤、合歡皮等，起到鎮靜、寧心、止痛的作用。

病案2.朱某，女，33歲。初診日期:2013年2月5日。

痛經20年，結婚2年，未避孕6月未孕。月經史:初潮15歲，7～10/30d，量少，色鮮紅，血塊少量，痛經難忍，每次痛經發作疼痛持續10d，需服用止痛藥疼痛方能暫緩，伴面色蒼白、坐臥不寧、冷汗淋漓、四肢厥冷，需臥床休息，嚴重影響生活工作。甚至有時候經凈后亦有腹痛不適。0-0-0-0。2012年4月因“子宮內膜異位癥”行假絕經療法，停藥后痛經及腺肌癥未能緩解。2013年1月24日血查CA125: 162IU/L。2013年3月婦科B超示:子宮后壁見一6.1cm×5.4cm低回聲區，包膜不清；左附件見一3.4cm×2.9cm包塊，內為無回聲區。診斷為“左側巧克力囊腫，子宮腺肌病”。曾行自然周期經陰道卵泡監測示有排卵。患者曾多家醫院就診，深知自己病情較重，懷孕困難，且恐懼手術，故來求治，一則為緩解痛經，一則為妊娠作準備。Lmp2013年1月13日，刻下經周第24天，經陰道卵泡監測示已排卵，平素怕冷，舌紅苔白膩，脈弦細。病情分析:腎虛偏陽，陰亦不足，心肝氣郁，夾有瘀血，日久形成癥瘕。中醫診斷:痛經，癥瘕;西醫診斷:卵巢子宮內膜異位癥囊腫，子宮腺肌病，痛經。治法:從經前期論治，法從補腎助陽，活血消癥，兼以疏肝理氣。方用右歸飲合越鞠丸加減。處方:

丹參10g，赤白芍（各）10g，淮山藥10g，鉤藤10g（后下），蓮子心5g，茯苓10g，川續斷10g，菟絲子10g，杜仲15g，鹿角片10g（先煎），五靈脂10g（包煎），制蒼術10g，制香附10g，天山雪蓮5g，生山楂10g，鹿血顆粒1g（裝膠囊吞服）。10劑。

行經期為治療之重點，法從疏肝理氣，活血化瘀，溫經解痙止痛，方取越鞠丸合痛經湯加減:廣木香9g，制香附10g，丹參 10g，赤芍10g，生山楂10g，五靈脂10g（包煎），川牛膝10g，益母草15g，澤蘭葉10g，茯苓10g，川續斷10g，肉桂5g（后下），延胡索10g，天山雪蓮5g，全蝎5g，景天三七10g。5劑。

2013年2月21日二診:Lmp2013年 2月 15日，刻下經周第7天，面部痤瘡，胃脘作脹，夜寐欠佳，大便溏泄，舌紅苔白膩，脈弦細。從經后期論治，法從滋養肝腎陰血，健脾和胃理氣，方取杞菊地黃湯合香砂六君子湯加減:枸杞子10g，鉤藤10g（后下），淮山藥10g，山萸肉9g，蓮子心5g，茯苓10g，懷牛膝10g，川續斷10g，桑寄生10g，制蒼術10g，廣木香 6g，砂仁 3g（后下），炙龜版 9g（先煎），太子參15g。8劑。

上方服盡后，轉入經間期治療，方取補天種玉湯加減:丹參10g，赤白芍（各）10g，淮山藥10g，山萸肉9g，蓮子心5g，茯苓10g，川續斷10g，菟絲子10g，杜仲 10g，鹿血顆粒 1g（另吞服），天山雪蓮5g，五靈脂 10g（包煎），鉤藤 10g（后下），廣木香6g。7劑。

2013年3月7日三診:刻下經周第21天，BBT上升6d，乳脹時作，皮膚有細小疹粒，舌質偏紅苔白膩，脈細弦。續予調周法，再次從經前期論治，法從補腎助陽，清心安神，兼以清利濕熱，方取右歸飲合鉤藤湯、四妙丸加減:丹參10g，赤白芍（各）10g，淮山藥10g，茯苓10g，川續斷10g，臺烏藥5g，炒黃柏9g，懷牛膝10g，生苡仁20g，鉤藤10g（后下），蓮子心 5g，五靈脂 10g（先煎），廣木香 9g，天山雪蓮 5g，肉桂 5g（后下），鹿血顆粒1g。10劑。

上方服盡后，轉入行經期治療，法從疏肝理氣，活血調經，溫陽止痛，方取越鞠丸合痛經湯加減:制蒼術10g，丹參10g，赤芍10g，益母草 15g，五靈脂10g，澤蘭10g，肉桂5g（后下），茯苓10g，鉤藤10g（后下），延胡索10g，廣木香9g，廣陳皮6g，天山雪蓮5g，景天三七10g，全蝎3g。5劑。

以調周法治療10月后，痛經明顯改善，續予調周法治療半年，2014年6月10日血查已然妊娠。遂以養血補腎、清心理氣為安胎之法，藥用白芍10g、淮山藥10g、山萸肉9g、杜仲10g、桑寄生10g、苧麻根15g、蘇梗6g、廣木香6g、廣陳皮6g、茯苓神（各）10g、蓮子心5g、青龍齒10g（先煎）、巴戟天6g。7劑。2014年7月7日婦科B超示宮內見一3.0cm×1.5cm孕囊，見胚芽及心芽搏動。

病案解析:該例患者痛經較著，CA125:162IU/L，子宮后壁見一6.1cm×5.4cm低回聲區，包膜不清；左附件見一3.4cm×2.9cm包塊，病情也較為嚴重，因此，治療較為棘手。依據四診所見，患者面色偏白，平素畏寒怕冷，但臉兩側卻很容易生長痤瘡，且易于煩躁多慮，因此，不能單純注重補腎助陽，應當佐以清心肝之火的方法。通過月經周期療法，經間期助陽活血，經前期注重助陽化瘀消癥，經期運用活血化瘀解痙止痛之法，經后期滋陰養血，佐以化瘀止痛，痛經明顯緩解，經過1年半的調治，獲得妊娠。

3 結語

夏桂成教授對于子宮內膜異位癥的認識立足于陽虛瘀結的主要病機，治療上不是見痛止痛，而是從整體考慮，通過調理月經周期療法，著眼經間期和經前期，促進轉化，助陽祛瘀，將病理產物的消除融合在調整機體的內在環境過程中，通過月經周期的調攝，達到消癥止痛之目的，故能取得良好療效。當然，子宮內膜異位癥在治療過程中也各有目標，治療痛經者當以溫經解痙止痛為主，治療不孕癥者以養精助孕為主，治療癥瘕者以助陽化癥為主，臨床取方選藥物應注意甄別，治療策略也各有所側重，因此，臨證對于頑固疾病子宮內膜異位癥的辨證治療在于權重各方，標本同治，直達病所。

R271.917.1

A

1672-397X（2015）07-0001-04

胡榮魁（1981—），男，醫學博士，主治醫師，婦科學專業，研究方向為名老中醫學術傳承。xiangyu198110@163.com

2015-06-05

編輯：王沁凱

“十二五”國家科技支撐計劃（2013BAI13B02）；江蘇省中醫藥局科技項目（LZ13054）