腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影100 例臨床分析

顧興偉，金 榮

(丹陽市人民醫院，江蘇 鎮江，212300)

膽囊結石屬于普通外科常見病、多發病。目前對于膽囊結石的診斷與治療具有完整、較成熟的體系，其中腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是膽囊結石的首選治療方法。隨著腹腔鏡技術的不斷開展，術者操作經驗的總結，LC 的局限性與并發癥逐漸顯現出來，而術中膽道造影正是對LC 技術上的補充。2011 年4 月至2015 年2月我科完成LC 術中膽道造影100 例，手術順利，療效良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料100 例患者中男41 例，女59 例;24 ～70歲，平均(57.5±17.0)歲;均為擇期手術，均無發熱寒戰、黃疸。膽囊結石病程3 個月～20 年。術前患者均經影像學檢查(包括B 超、MRCP 或CT)確診為膽囊結石，結石直徑0.5～3.0 cm，平均(1.2±0.4)cm。7 例曾行腹部手術，其中3例曾行闌尾切除術，3 例行剖宮產，1 例行疝修補術。

1.2 手術方法均全麻、氣管插管。患者取仰臥位，首先于臍部做1.5 cm 切口，經切口插入氣腹針，并注入CO2，維持腹壓在14 ～16 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔鏡。先探查腹腔內粘連情況，評估腹腔鏡手術的可行性。再分別于劍突下、右側肋緣下、腋前線做1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm 切口，穿刺Trocar，置入腹腔鏡手術器械。在術者與助手的配合下，再次探查腹腔內有無明顯粘連、腫瘤占位及腹水。首先分離膽囊三角周圍組織，充分暴露膽囊三角處，用分離鉗鈍性解剖分離膽囊三角處解剖結構。確認膽囊管、肝總管、膽總管三管解剖關系無誤后，可吸收夾夾閉并離斷膽囊動脈。于膽囊管遠端處用鈦夾夾閉，剪開膽囊管管壁，用分離鉗自近端向遠端擠壓膽囊管至有清亮膽汁流出，避免造影時膽囊管內結石被導管推入膽總管內。助手更換膽道造影鉗，沿膽囊管插入硬膜外導管至膽總管內1 ～2 cm，夾閉造影鉗，確認導管在膽管內后，調整手術臺，配合C 臂機行術中膽道造影。如術中膽道造影示膽管內存在結石，應加行腹腔鏡膽總管探查術。如術中膽道造影示肝內外膽管未見異常，則撤出造影鉗，用可吸收夾夾閉膽囊管近端，離斷膽囊管，逆行剝離膽囊，膽囊床充分止血。生理鹽水沖洗腹腔，吸盡腹腔內血塊及液體，再次確認膽囊三角處的解剖關系，檢查有無明顯出血、膽漏。取出膽囊，清點紗布器械無誤后，關閉氣腹，縫合切口。

2 結 果

本組100 例患者均成功完成LC，無一例中轉開腹，術中膽道造影均順利完成。8 例患者行術中膽道造影時發現膽總管結石，遂行LC、膽總管探查T管引流術。手術時間65 ～140 min，平均(75.6±12.5)min;術中出血量10 ～120 ml，平均(30.6±11.7)ml;術后住院3 ～9 d，平均(4.3±0.8)d。術后均未出現出血、膽漏、切口感染等并發癥，恢復滿意，均順利出院。其中8 例患者行T 管引流術，術后3 個月拔除T 管行膽道鏡檢查。術后經竇道膽道鏡檢查取石次數為1 ～4 次，平均(1.8±0.2)。拔除T管后均未發生膽漏、膽汁性腹膜炎等并發癥。100例患者出院后隨訪1 ～4 個月，平均(1.8±0.4)個月，均無出血、膽漏、膽道損傷、切口感染等并發癥發生。

3 討 論

LC 具有創傷小、康復快等優點，是膽囊良性疾病治療方法的金標準。但隨著LC 的不斷開展，所涉及的范圍不再局限于普通膽囊結石、膽囊息肉等疾病，已拓展至萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎等復雜膽囊良性疾病。手術相關并發癥也逐漸增加，安全性需進一步完善。而術中膽道造影是非常有益的輔助方法，膽道造影的應用價值主要體現在以下方面:(1)避免陰性膽總管探查［1］。對于具有膽總管相對探查指征的患者，行術中膽道造影，可明確肝內外膽管情況，減少不必要的膽總管探查，減輕因膽總管探查、T 管引流術給患者帶來的生理心理負擔。(2)術中排除與發現肝內外膽管結石。根據國外相關報道［2］，LC 術后膽總管殘余結石的發病率約為8%，而術后膽總管殘余結石也是LC 的主要手術并發癥。術中膽道造影可幫助術者及時發現肝內外膽管殘余結石，避免二次手術。(3)膽道損傷。術中膽道造影一方面能預防膽道損傷的發生，另一方面能及時術中發現膽道損傷，明確發生膽漏的膽管解剖結構，利于術者及時進行修補，避免術后發現膽道損傷而造成治療上的被動，以及患者二次手術的創傷。(4)全面了解膽道的正常及變異解剖結構，尤其對于處于膽囊炎急性發作期、萎縮性膽囊炎、有上腹部手術史等復雜LC，膽道造影更能幫助術者明確管道結構，提供手術思路，提高手術安全性。(5)對于術前未能行CT 或MRCP 檢查的患者，術中行膽道造影，結合術前實驗室檢查結果，可初步判斷膽管內是否存在異常腫物，甚至腫瘤。

盡管膽道造影在諸多方面均存在重要的應用價值，但對于LC 術中是否常規行膽道造影尚存有爭議［3］。難以常規開展膽道造影的原因主要在于［4］:(1)膽道造影存在假陽性，會導致膽總管探查比例增加，從而導致患者手術創傷及術后并發癥發生率的增加。(2)膽道造影會帶來手術費用的增多。(3)膽道造影需術中應用C 臂X 線射線機檢查，調整手術床位及患者體位，會增加手術污染的幾率。(4)對術者放射性傷害。膽道造影需要觀察造影劑進入膽管及十二指腸的動態過程，這樣才能更加準確地判斷膽管及膽總管末端是否存在異常。這就要求術者面臨射線的輻射影響，長期累積的膽道造影勢必會對術者自身造成一定傷害。(5)部分外科醫生腹腔鏡膽總管探查及腹腔鏡下縫合固定T 管技術不熟練，在腹腔鏡下行術中膽道造影發現膽總管下端存在充盈缺損后，常需中轉開腹手術。延長手術時間，增加手術風險，往往術前選擇直接開腹手術。(6)少部分術者行術中膽道造影操作不熟練，容易造成膽道造影失敗。因此，目前大多數學者贊同選擇性膽道造影。然而，目前對于LC 術中膽道造影的適用范圍，尚無統一的應用指南。主要參照膽總管探查的相對適應證，結合國內外相關文獻報道，我們認為LC 術中行膽道造影的適應證主要包括以下方面［5］:(1)術前因體內有金屬支架等原因，未能行MRCP 檢查，同時肝功能檢查提示膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、γ-GT 等異常，懷疑膽管存在病變;(2)既往有一過性黃疸病史，目前黃疸已消退;(3)既往有膽源性胰腺炎病史;(4)膽總管明顯擴張，但術前檢查未提示膽管異常;(5)膽囊管顯著擴張而膽囊內為細小結石，懷疑膽囊內結石掉入膽總管內;(6)膽囊管內結石，反復牽拉膽囊，懷疑誤將結石擠入膽總管。(7)復雜膽囊切除術中，包括急性膽囊炎、有上腹部手術史、局部嚴重粘連等情況，膽道結構不清或不明管道膽汁流出時，可行膽道造影明確解剖結構，降低手術風險。

膽道造影的方法很多，一般分為排泄性膽道造影與直接膽道造影兩大類。部分學者認為可行術前經靜脈膽道造影［6］。而術中膽道造影，主要選擇的方法為直接膽道造影。具體造影方法包括:經膽囊管膽道造影、膽囊穿刺膽道造影、膽總管穿刺膽道造影、內窺鏡下逆行膽道造影法、經Hartmann 袋切口膽道造影［7］等。造影劑的選擇主要為泛影葡胺或碘海醇，部分學者使用美藍行膽道造影［8］。本組100 例患者均經膽囊管注入泛影葡胺行術中膽道造影。但由于患者的個體差異及術者操作技術的差異，膽道造影的成功率與真陽性率也存在差異。根據本組100 例膽道造影經驗及相關文獻報道［9］，我們認為要提高膽道造影的成功率需注意以下方面:(1)根據所需顯影的膽管部位調整患者體位及手術臺位置，但同時需注意無菌原則，避免C 臂X 線射線機接觸造成無菌區污染。(2)用鈦夾夾閉膽囊管遠端，剪開膽囊管時注意不能將膽囊管剪斷，增加插導管難度。(3)剪開膽囊管后用分離鉗自膽囊管匯入膽總管處沿膽囊管擠壓，避免插入導管時將膽囊管內結石推入膽總管。(4)造影導管一般采用硬膜外導管，質地適中，利于通過膽囊管內螺旋瓣的阻礙。并且，為避免空氣注入膽管內造成假陽性，應于造影前先推注生理鹽水將導管內氣體排盡。(5)導管插入膽囊管后，應再向膽總管內插入1 ～2 cm，但不宜過深，插入過深會造成造影劑直接進入十二指腸，不利于全面了解肝內外膽管結構。(6)注入造影劑前，注入生理鹽水檢驗導管口是否滲漏。回抽注射器觀察有無膽汁流出，確定導管是否在膽管內，從而調整導管位置及造影鉗鉗夾的松緊度。(7)造影劑泛影葡胺的濃度我們選擇40%～50%，濃度太高會造成假陰性率增加。同時，泛影葡胺存在過敏風險，術前應行碘過敏試驗，或更換為碘海醇作為造影劑，避免不必要的并發癥。

綜上所述，我們認為嚴格把握膽道造影適應證、具有充分的腹腔鏡操作技術及膽道造影經驗的前提下，LC 術中行膽道造影利于避免膽管殘余結石，預防膽管損傷，全面了解膽道解剖結構，降低了手術風險，減少了手術并發癥的發生，值得大力推廣。

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