腹腔鏡下食管裂孔疝的外科治療進展

尹興瑞，克力木·阿不都熱依木，阿扎提江，阿力木江(新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊，830001)

食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)是指腹腔內臟器由膈肌上的食管裂孔凸入胸腔所致的一系列食管內及食管外癥狀的疾病，在膈疝中最常見，常見的臨床表現為反復反酸、胸骨后燒灼感、上腹飽脹、噯氣、吞咽困難等。胃內容物(胃酸、胃蛋白酶等)長期反復流入食管，容易引起反流性食管炎、Barrett 食管，甚至食管腺癌，嚴重影響了患者的生活質量。HH分為4 種類型:Ⅰ型為滑動型，此型最常見;Ⅱ型為食管旁型;Ⅲ型為混合型;Ⅳ型為巨大型，疝囊直徑＞6 cm 或胃的1/3 以上進入胸腔［1］。現將HH 修補加胃底折疊術方式、術式選擇、術后可能發生的并發癥及處理方法綜述如下，旨在探討HH 的診斷、胃底折疊方式、術式選擇、相關并發癥的預防及處理方法等，為HH 患者的手術治療提供依據。

1 診斷

目前診斷HH 的相關檢查主要有:上消化道鋇餐、電子內鏡、24 h 食管測酸、高分辨率食管測壓、胸+腹部CT 等。上消化道鋇餐典型的影像學表現為“三環征”，即食管下括約肌環為A 環、食管胃環為B 環、膈肌角環，可見食管裂孔變寬、鋇劑反流等征象，檢查時常需變換體位使頭高腳低、增加腹壓、做吞咽動作時才出現陽性表現;電子內鏡可表現為:齒狀線上移、食管裂孔變寬大(＞2 cm)、His 角變鈍、胃食管連接部與食管裂孔間的距離大于2 cm，并可觀察胃-食管反流情況及對反流性食管炎進行分級［2-3］;24 h pH 監測的陽性結果示:病理性酸反流(即24 h 中pH 小于4 所占的時間比例大于4%或DeMeester 評分大于14.7);高分辨率食管測壓:食管下括約肌壓力較正常值低，長度較正常值短，食管下括約肌下緣與膈肌角分離，兩者間的距離＞2 cm［4-6］，并可觀察食管的蠕動情況;胸+腹部CT:可見進入胸腔內疝囊的具體位置、大小、形態，并初步確定疝囊內為何種臟器，可顯示“胸腔胃黏膜征”、“電纜線征”等［7］。如發生梗阻或嵌頓，可見擴張的腸道、氣液平，此檢查一般不作為診斷此病的常規檢查，適于考慮急性扭轉、梗阻的患者。本病常被誤診為冠心病、消化性潰瘍、食管癌、肺炎、肺膿腫、肺不張、包裹性液氣胸、縱隔腫瘤等疾病，因此，臨床工作中需仔細鑒別［8］。

2 手術適應證

結合2013 年美國胃腸內鏡外科醫師學會(SAGES)工作指南［9］及我國人群特點，手術適應證為:(1)診斷為Ⅰ型HH伴嚴重反流，經非手術正規治療1 年以上失敗的患者;(2)Ⅱ～Ⅳ型HH(因其具有發生嵌頓、絞窄、潰瘍出血、穿孔等風險);(3)并發Barrett 食管、狹窄及重癥食管炎的患者;(4)存在咳嗽、嘶啞、哮喘及誤咽等非特異表現的患者;(5)患者知情同意，并能接受術中及術后出現相關并發癥的風險。

3 胃底折疊方式及術式選擇

目前常見的三種胃底折疊術為:Nissen、Toupet、Dor。傳統Nissen 術:距賁門3 ～5 cm 處將食管后方的右側胃底與左側胃底360 度全包繞食管并縫合固定，完成Nissen 胃底折疊術;改良Nissen 術，將胃底包繞食管長度縮至1 ～2 cm，重建His 角，增加食管下段括約肌壓力，防止反流及食管狹窄的出現［10-11］;Toupet 術即將食管左側胃底由食管后方通過后，縫合固定于食管右前側壁3 ～4 針，并將胃底外側緣固定于右側膈肌腳，完成食管左、右、后方的270 度包繞。Dor 術是將胃底翻轉至食管前方，并將胃底與食管側壁縫合于右側膈肌腳，完成對食管的180 度包繞。

對于選擇何種術式，目前尚無明確的指南可供參考，主要根據術者經驗、患者病情及相關檢查結果綜合考慮。有報道認為，食管蠕動功能正常;充分游離胃底后，胃底寬松;食管下段括約肌壓力明顯低于正常值;藥物治療效果欠佳;反流癥狀嚴重的患者可行360°全食管包繞Nissen 術;反之則行部分胃底折疊術:Toupet、Dor［12-13］，以防止食管蠕動功能障礙或胃底不寬松行Nissen 術引起的術后吞咽困難、胃脹等并發癥［14］。

4 并發癥的預防與處理

4.1 出血、臟器損傷術中出血主要系術中過度牽拉組織使肝臟、脾臟或血管等撕裂所致，因此，術中操作應輕柔。備好鈦夾，較粗的血管用LigaSure 或先用鈦夾夾閉后再切斷;同時，注意辨認局部解剖關系，這是避免術中出血的另一重要因素，大多數肝、脾出血可通過直接壓迫或局部使用止血藥物、明膠海綿、止血紗布等止血，氬氣刀可有效控制小的脾損傷，嚴重的脾臟損傷、出血需行脾切除術。術后出血多與術中血管處理欠佳或實質性臟器損傷有關，必要時應手術探查。

4.2 吞咽困難這是術后最常見的并發癥，發生率約為34%。此并發癥可因關閉縫合膈肌腳裂孔過緊而產生，過松又易復發，我們認為縮小裂孔約1 cm 為佳，術中以縫合后的間隙可通過5 mm 操作鉗為宜。胃底不夠寬松、食管下段括約肌壓力較高、食管蠕動功能障礙等患者，行部分胃底折疊術可降低術后吞咽困難的發生率。同時，囑患者術后進食時細嚼慢咽也是手術成功、避免產生哽噎感的關鍵。

4.3 氣胸由于疝囊與周圍組織緊密粘連，分離疝囊時易致縱隔胸膜損傷發生氣胸，發生率2%～3%。分離時首先圍繞膈肌腳，再向上靠近食管分離，可預防氣胸的發生。少量氣胸無需特殊處理，因患者胸腔內的CO2氣體可于術后1 h內自行吸收。術后患者出現呼吸困難、胸悶等癥狀，應及時行X 線胸片檢查，如果確診胸腔內有大量氣體存在，應立即行胸腔閉式引流，以緩解癥狀。

4.4 食管或胃穿孔這是較嚴重的并發癥，發生率約為1%。如患者反流性食管炎較嚴重，術前應積極治療，因炎癥部位組織彈性降低、脆性變大，操作不當極易損傷。因此，術中操作應輕柔;當找到膈肌腳后再對食管周圍空隙進行分離，避免直接從食管周圍分離［12］。處理食管周圍空隙血管時可用超聲刀，避免直接電凝，以免發生熱損傷而產生遲發性穿孔。發現胃或食管穿孔應及時修補，單一穿孔可于鏡下行間斷縫合，也可用網膜修補，對于損傷較復雜或腹腔鏡下不能完成時應果斷中轉開腹。

4.5 補片的相關并發癥不管是早期的聚丙烯補片還是目前應用較廣泛的PTFE/ePTFE 補片，均會出現補片攣縮、侵蝕食管或胃、組織穿孔、出血、食管纖維化變狹窄等［15］。因此，我們主要通過改進補片的固定方法及形狀預防此類并發癥的發生，避免用補片將食管進行環形包繞。目前，能為自身組織生長提供支架作用的生物補片，初步觀察可降低感染與侵蝕等并發癥發生率，效果滿意，尚待進一步遠期觀察［16］。

4.6 術后復發術后復發率是驗證手術療效的一項重要指標。術中游離疝囊應充分，采用不可吸收線對雙側膈肌腳進行縫合，同時保證足夠的進針深度。對于疝囊直徑＞5 cm 的HH、膈肌角關閉后張力較大的患者加用補片修補［17］;保留膈肌角間隙適中;選擇合適的胃底折疊術方式;術后出現咳嗽、嘔吐、吞咽困難等引起腹內壓增高的因素，應及時進行對癥、支持治療，以降低術后復發率。

4.7 肺部并發癥較常見的主要有胸腔積液、肺不張及肺部感染等。一般無需特殊處理，但應嚴密觀察，及時發現并進行相應處理。較少見但又較嚴重的并發癥為肺栓塞。因患者頭高腳低的體位、全身麻醉及氣腹等使患者處于高凝狀態，術前預防性應用抗凝藥物、術中穿彈力襪、氣腹壓不要過高，以預防肺部并發癥的發生。

5 展 望

HH 的好發年齡大于40 歲［18］，女性多于男性［19］，此病可因反流性食管炎、疝囊炎、胃黏膜糜爛、潰瘍等引起慢性或急性失血，導致患者貧血;胃內容物長期反流入食管可使食管纖維組織增生、彈性降低，食管縮短、狹窄，引起吞咽困難、進食后嘔吐等癥狀，吞咽困難也可由巨大疝囊壓迫食管引起;其中Ⅱ型HH 易發生急性嵌頓，可表現為突然出現的上腹部劇烈疼痛、嘔吐或伴嘔血。較大的疝囊壓迫心、肺、縱隔時，還可出現氣急、心悸、咳嗽、發紺等臨床表現［20］。HH 的癥狀臨床表現不一，可表現為反復反酸、燒心、胸痛、噯氣、腹痛、腹脹、吞咽困難等食管內癥狀，以及反復發作的咳嗽、咽喉炎、哮喘、中耳炎、鼻竇炎、牙齦炎、胸悶、心律失常等食管外表現，嚴重影響患者的生活質量，對于食管外的相關疾病如反流性咽炎、哮喘等，只對局部病變進行對癥、支持治療，往往治標不治本，容易反復發作，行HH 修補加抗反流手術往往可使病情得到緩解［21］。

15 世紀初人們對HH 才有初步認識［22］，由傳統的開胸、開腹手術到1991 年Dallemagne 等［23］對腹腔鏡抗反流手術的首次報道，再到各大醫院對腹腔鏡下HH 修補加抗反流手術的開展，HH 的診斷與治療均取得了滿意成績。機器人手術操作系統、經自然孔道的內鏡手術可能是未來發展的方向［24］。相信腹腔鏡HH 修補+胃底折疊術會取得更好的成績。

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