大黃附子湯治療危重癥并發胃腸功能障礙驗案1則

王宏 吳錫平

（無錫市中醫醫院ICU，江蘇無錫 214071）

大黃附子湯治療危重癥并發胃腸功能障礙驗案1則

王宏 吳錫平

（無錫市中醫醫院ICU，江蘇無錫 214071）

危重癥 胃腸功能障礙 大黃附子湯 驗案

危重癥患者常并發多器官功能不全綜合征（MODS），而MODS患者大多會出現不同程度的胃腸功能障礙。正常功能的腸上皮細胞對于維持及改善營養狀態，確保黏膜完整性以抵抗微生物的侵襲是至關重要的。但是腸道對缺血的損傷極為敏感，因為內臟血流灌注高度依賴于心輸出量，休克、創傷、膿毒癥等所引起的血流重新分布極易影響到內臟的供血，且有研究顯示在動脈血壓未下降之前就已經有內臟血管的收縮及消化道低灌注的發生［1］。在這種應激狀態下，胃腸黏膜水腫、糜爛，形成潰瘍，黏膜屏障功能被破壞，細菌、內毒素易侵入血，形成腸源性感染，引起全身炎癥反應綜合征（SIRS），導致以應激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹為主要表現的胃腸功能衰竭，最終引發MODS。可見MODS與胃腸功能衰竭是互為因果的［2］。目前國內外都十分重視針對危重患者胃腸功能障礙治療的研究。筆者用中醫藥治療危重癥并發胃腸功能障礙1例，獲得較好的療效，茲報道如下。

李某，男，76歲。2014年12月3日初診。

2014年1月5日因“呼吸困難1小時”在當地醫院就診，診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭”。既往有腦出血病史1年余，無明顯肢體活動障礙等后遺癥。當地醫院予氣管插管、呼吸機輔助通氣、抗感染等治療后病情緩解，但治療過程中因反復出現耐藥菌感染導致脫機困難，出現呼吸機依賴，予行氣管切開術后長期憑借呼吸機維持呼吸。患者氣管切開后行經皮胃造瘺術，術后經造瘺管予流質飲食營養支持。近半年來患者反復交替出現胃潴留、腹脹、便秘、慢性腹瀉等情況，當地醫院曾反復予生大黃粉、玄明粉灌胃導瀉，乳果糖、開塞露通便，蒙脫石散止瀉等方法治療，患者逐漸出現胃腸功能衰竭，不能耐受腸內營養，甚至予造瘺管內注入溫開水亦會出現反流現象。為求進一步治療轉入我院ICU。刻下：患者形體消瘦，大肉盡消，面色暗紅，目光呆滯，呼吸短促，脅痛，腹脹甚，低熱，舌淡紅、苔白膩，脈緊弦。予溫下法攻積消滯。處方：

大黃12g，生附子30g，細辛9g。濃煎，每服100mL，24h胃造瘺管內持續緩慢滴入。

患者服本方后第1天即排出大量黏凍狀稀便800mL，腹脹緩解。繼服3日后腹脹明顯緩解，逐漸予少量溫開水及腸內營養劑后也未見返流，遂予以開放腸內營養，大便質量逐漸恢復正常。

按：中醫認為腸功能衰竭多為熱毒蘊結、氣滯血瘀、積滯內停，目前臨床中生大黃、玄明粉被廣泛用于矢氣、排便減少的患者，但卻脫離了中醫辨證論治的思想。本案患者在當地醫院就治過程中長期反復予生大黃粉、玄明粉等苦寒峻下之品通便導瀉，傷及中焦正氣，導致胃氣衰敗，脾陽受損，不能腐熟、運化水谷，大腸傳化糟粕的能力也受到影響。故結合患者癥狀體征及舌苔脈象應辨為寒邪內停證，故處以溫下之法。本方以附子辛溫之性抵消大黃之苦寒，但卻保留其瀉下消積的積極作用，同時輔以細辛溫暖中焦脾陽，助其運化水谷，亦可提振大腸傳化糟粕之力。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”

《醫宗金鑒》引張璐：“大黃附子湯，為寒熱互結，剛柔并濟之和劑。近世但知寒下一途，絕不知有溫下一法。蓋暴感之熱結而以寒下，久積之寒結亦可寒下乎？大黃附子湯用細辛佐附子，以攻脅下寒結，即兼大黃之寒以導之。寒熱合用，溫攻兼施，此圣法昭然，不可思議者也。”本方組方精煉，藥味少，諸藥合用，通腑祛瘀，理氣扶正，以阻斷急性胃腸功能衰竭的發生發展，促使重癥患者病情向好轉歸。《成方便讀》：“陰寒成聚，偏著一處，雖有發熱，亦是陽氣被郁所致。是以非溫不能散其寒，非下不能去其積，故以附子、細辛之辛熱善走者搜散之，而后用大黃得以行其積也。根據現代藥理研究，上述中藥具有促進胃排空、促進腸蠕動、促進胃動素（MTL）的分泌、改善胃腸道血供等作用［3］。本案例也已經證實中醫藥在調節胃腸功能，改善腸道內環境方面確可發揮重要作用。

現代醫學認為，46%的ICU危重癥患者存在腸道吸收功能不良，這也就說明腸功能障礙在重癥患者中是普遍存在的［4］。危重癥患者早期即可表現出胃腸功能障礙，胃腸道內容物流動慢，代謝廢物聚積時間長，細菌繁殖快，造成腸道內產氣多，胃腸道壓力若不能及時降低，腸蠕動無法恢復，使胃腸黏膜缺血、缺氧加重。當胃腸低血流灌注不能及時改善，胃腸黏膜損害進一步加重，胃腸分泌細胞逐漸喪失分泌功能，導致MTL分泌明顯減少，胃腸運動減弱，出現腹脹、腹痛、腸鳴音減低，甚至嘔血、便血等胃腸功能障礙或衰竭表現，引發或加重SIRS［3-4］。但其早期缺乏特征性的表現，并且由于ICU的患者通常有機械通氣、鎮靜劑的應用以及心理因素的變化等，都可能影響到患者對其消化道不適癥狀的表達而常常被臨床醫師忽視，因此重視危重癥患者腸道功能障礙的早期診斷及治療，對降低患者MODS的發生率及死亡率具有重要意義。

［1］Derikx JP，Matthijsen RA，de Bruine AP，et al.A new model to study intestinal ischemia-reperfusion damage in Man.J Surg Res，2011，166（2）：222

［2］HietbrinkF，BesselinkMG，RenooijW，etal.Systemic inflammationincreasesintestinalpermeabilityduring experimental human endotoxemia.Shock，2009，32（4）：374

［3］魏星，裘華森，張琪，等.參黃膏敷神闕穴治療術后氣滯血瘀型胃腸功能不全的臨床觀察.中國中西醫結合雜志，2014，34（6）：661

［4］Strack van Schijndel RJ，Wierdsma NJ，van Heijningen EM，etal.Fecalenergylossesinenter-allyfed intensivecarepatients：anexplorativestudyusing bomb calorimetry.Clin Nutr，2006，25（5）：758

編輯：吳寧

R442.8

A

1672-397X（2015）09-0055-02

王宏（1985—），男，醫學碩士，住院醫師，研究方向：中西醫結合治療急危重癥。

吳錫平，本科學歷，副主任醫師。wxwxp8@163.com

2015-03-24