甲狀腺透明細胞型濾泡癌2例臨床病理分析

王學麗，王學均，陳青

(濱州市中心醫院病理科，山東 濱州 251700)

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甲狀腺透明細胞型濾泡癌2例臨床病理分析

王學麗，王學均，陳青

(濱州市中心醫院病理科，山東 濱州 251700)

目的 探討甲狀腺透明細胞型濾泡癌的臨床病理特征。方法 報道2例甲狀腺透明細胞型濾泡癌，結合文獻對其臨床病理特征進行分析。結果 2例病人均為老年男性，均無意中發現頸前區包塊而就診。光鏡下觀察：1例腫瘤細胞胞質透明伴顯著壞死，侵及周圍甲狀腺及骨骼肌；1例雙側甲狀腺內多發結節，邊界清晰，未見甲狀腺外侵犯，腫瘤細胞胞質透明，可見充滿稀薄黏液的濾泡被纖細的纖維血管分隔成巢片狀。免疫組化檢查：2例病人甲狀腺轉錄因子1(TTF-1)和甲狀腺球蛋白(TG)均陽性，CD10和降鈣素(CT)均陰性，Ki-67指數分別為60%～70%和3%～5%。1例隨訪13個月后出現多處骨轉移；1例隨訪6個月無復發，狀況良好。結論 甲狀腺透明細胞型濾泡癌是甲狀腺濾泡癌的一種罕見亞型，預后與腫瘤的侵襲程度密切相關。

甲狀腺；腺癌,透明細胞；免疫組織化學；病理學；預后

甲狀腺透明細胞型濾泡癌臨床罕見，是甲狀腺濾泡癌的一種亞型。透明細胞癌在人體許多器官均可發生，其中尤以腎臟最為多見。甲狀腺腫瘤出現透明細胞時，如何進行診斷和鑒別診斷非常重要。本文報道2例甲狀腺透明細胞型濾泡癌，并結合文獻就其臨床病理特征進行分析。

1 臨床資料

例1，男，78歲。發現右頸部包塊1年，近3個月來，包塊增大明顯，伴聲音嘶啞、憋氣感，無發熱、乏力、盜汗、多食、煩躁及體質量減小。既往有高血壓病史，未服用藥物，現血壓19.5/14.0 kPa。查體：氣管居中，右甲狀腺觸及一大小約5.0 cm×4.0 cm包塊，質硬，邊界欠清，無壓痛，可隨吞咽上下活動；右頸部可觸及多枚增大淋巴結。B超檢查：右側甲狀腺內探及一大小約4.23 cm×3.68 cm的混合回聲團塊，邊界清，形態欠規則，內有大部分液性暗區回聲，散在團塊狀及條索狀強回聲，CDFI示實性成分內見血流信號；左右甲狀腺周圍分別探及一大小約2.49 cm×1.54 cm、3.11 cm×1.68 cm的低回聲團塊，邊界清，形態規則，內回聲不均。術中見腫瘤位于甲狀腺右葉，大小約5 cm×5 cm×4 cm，實性，與周圍肌肉粘連，并侵及右側喉返神經；雙側頸部有多枚增大淋巴結，術中快速冷凍病理檢查證實惡性，行甲狀腺右葉及峽部、左葉大部分切除術，并行右側功能性頸淋巴結、左側中央區淋巴結清掃術。標本巨檢：右側甲狀腺大小5.8 cm×5.0 cm×5.0 cm，表面附部分被膜，切面見一結節，切面大小5.0 cm×4.5 cm，邊界不清，灰白間灰褐色，可見壞死區；峽部切面未見明顯異常；左側部分甲狀腺呈結節狀；送檢的脂肪結締組織及骨骼肌內見融合的淋巴結數枚。鏡檢：腫瘤無包膜，呈廣泛侵襲性生長，大部分細胞胞漿透明，細胞較大，多邊形，細胞分界清楚，核深染，排列成巢片狀，之間隔以纖細的纖維血管網，部分排列成濾泡樣，腔內可見紅染的膠質，瘤組織在周圍甲狀腺內呈浸潤性生長伴壞死，送檢的骨骼肌內亦見腫瘤侵犯，右側頸部淋巴結3枚有2枚見轉移。組織學圖像與甲狀旁腺癌及腎透明細胞癌不易鑒別，左側甲狀腺呈結節性甲狀腺腫改變。免疫組織化學檢查：腫瘤細胞甲狀腺轉錄因子1(TTF-1)和甲狀腺球蛋白(TG)均陽性，CD10和降鈣素(CT)均陰性，Ki-67指數為60%～70%。病理學診斷：右側甲狀腺濾泡癌，透明細胞亞型(廣泛侵襲型)，左側甲狀腺結節性甲狀腺腫。病人隨訪13個月出現多處骨轉移。

例2，男，71歲。10個月前無意中發現頸前包塊，進行性增大，3個月前出現哽噎感，無發熱、心悸及其他不適，否認高血壓病史。B超檢查：雙側甲狀腺內均探及多個低回聲及混合性回聲，左葉較大者2.7 cm×1.7 cm×2.6 cm，邊界清，內見低回聲及無回聲；右葉較大者1.9 cm×1.3 cm×1.7 cm,邊界清，內回聲不均勻；雙側頸部均未探及異常增大的淋巴結；CDFI示較大結節內及周邊見血流信號。術中快速冷凍病理檢查診斷為濾泡性腫瘤，行雙側甲狀腺次全切除術。手術標本巨檢：右側甲狀腺大小約5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，切面見2個結節，直徑分別為2.5、1.3 cm，均淡黃色，邊界清晰，未見完整包膜；左側甲狀腺大小4.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，切面見兩個結節，直徑分別為1.8、0.7 cm，性狀同右側結節。鏡檢：腫瘤呈多結節性在雙側甲狀腺內播散性生長，但與周圍甲狀腺組織邊界清晰，瘤細胞呈微囊、網狀或多囊性生長，可見大量細胞外黏液聚集，部分瘤細胞胞漿水樣透明，細胞大，呈多邊形，部分細胞變扁平，核小，染色較深，偶爾可見印戒樣細胞形態。免疫組化檢查：腫瘤細胞TTF-1和TG均陽性, CD10和CT均陰性，Ki-67指數為3%～5%。病理診斷：雙側甲狀腺透明細胞型濾泡癌(局限型)。病人術后隨訪6個月，狀況良好，無復發。

2 討 論

甲狀腺透明細胞型濾泡癌臨床非常少見，其生物學特征類似低分化濾泡性腺癌，為濾泡癌的特殊類型[1-2]。該病一般病史較長，通常表現為無痛性頸部包塊，少數因包塊較大出現壓迫癥狀就診，血清T3、T4和TSH水平一般在正常范圍。光鏡下腫瘤常常呈浸潤性生長，部分腫瘤可有邊界，表現為甲狀腺內播散性生長；瘤細胞胞漿透明，邊界清，核染色較深，構成條索狀、團塊狀，其間由纖維組織分隔，透明細胞數量>75%就可以診斷。

各種組織學類型的甲狀腺腫瘤均可發生透明細胞改變，其發生機制不盡相同，包括胞漿內小泡(線粒體、內質網或Golgi體來源[3-4])的出現和糖原、脂質、TG或黏液的堆積。除甲狀腺外，人體許多器官均可發生透明細胞癌，由于形態學相似，因此鑒別透明細胞癌是原發還是轉移非常重要。甲狀腺腫瘤出現全部或部分透明細胞時可有以下4種情況：原發濾泡性腫瘤、髓樣癌的透明細胞型、甲狀旁腺腫瘤和腎細胞癌轉移[5]。其中透明細胞型髓樣癌和甲狀旁腺腫瘤可通過免疫組化標記CT和甲狀旁腺激素排除，聯合應用腎透明細胞癌標記(Rcc、CD10、EMA、Vimentin)[6]和甲狀腺標記(TTF-1、TG)可以將其余兩種腫瘤鑒別開來。毋庸置疑，病人的臨床資料是非常重要的一項鑒別指標。輔助檢查在鑒別腫瘤性質上亦可提供一定的參考價值，CT掃描甲狀腺癌一般為單發，密度不均，偏低，增強掃描病灶強化不均勻，無強化環[7]。

外科手術是治療甲狀腺透明細胞型濾泡癌的主要方法，手術范圍應根據病人的具體情況確定。腫瘤體積較小、包膜完整應做患側腺葉全切除或加峽部切除；浸潤型應做患側腺葉全切除加對側甲狀腺次全切除；如果是男性病人或年齡在40歲以上的女性，還應考慮做對側甲狀腺近全切除術；病灶限于一側腺葉時主張行患側葉并峽部切除，這樣不會發生甲狀旁腺功能低下，余下的腺葉再出現癌的可能性很小。對側腺體受累時可考慮全甲狀腺切除，除兩側腺體完全受累外，力爭保留一側腺體后方上下極，以保留甲狀旁腺。出現頸淋巴結轉移，一般均主張同時行頸淋巴結清掃術[8]。喉返神經損傷是甲狀腺手術的常見并發癥，有研究顯示，甲狀腺手術中主動暴露喉返神經是避免其損傷的可靠保證,同時對喉返神經分支及形態變異要有充分認識[9]。

甲狀腺透明細胞型濾泡癌是罕見的腫瘤，迄今只有少數的病例報告，而且多數是個案報道。由于病例數量有限，對它的準確生物學行為尚不清楚，有研究報道腫瘤的大小、侵犯周圍組織與合并未分化癌是決定此類疾病預后的關鍵[5]。

(感謝齊魯醫院病理科對此兩例提供會診！)

[1] 劉復生,劉彤華. 腫瘤病理學[M]. 北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社, 1997:1331-1332.

[2] 黃克斌,朱峰,楊鑫. 甲狀腺透明細胞癌1例[J]. 西北國防醫學雜志, 2002,17(2):160.

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A study of 38 cases[J]. Am J Surg Pathol, 1985,9(10):705-722.

[4] NISHIMURA R, NOGUCHI M, TSUJIMOTO M, et al. Thyroid clear cell adenoma with marked dilatation of membranous structures: electron-microscopic study[J]. Ultrastruct Pathol, 2001,25(5):361-366.

[5] SHIMIZU K, NAGAHAMA M, KITAMURA Y, et al. Cli-nicopathological study of clear-cell tumors of the thyroid: an evaluation of 22 cases[J]. Surgery Today, 1995,25(12):1015-1022.

[6] BOHN O L, DE LAS CASAS L E, LEON M E. Tumor-to-tumor metastasis: renal cell carcinoma metastatic to papillary carcinoma of thyroid-report of a case and review of the literature[J]. Head Neck Pathol, 2009,3(4):327-330.

[7] 尹秀玲,邱士軍,辛藝,等. 甲狀腺常見病變的CT分析[J]. 青島大學醫學院學報, 2010,46(6):530-531,534.

[8] 孫志新,劉菁,李世萍. 甲狀腺透明細胞癌的診治[J]. 中華現代外科學雜志, 2005,5(2):721-733.

[9] 白鳳祥,林愛德,秦中平,等. 顯露喉返神經在甲狀腺手術中的應用[J]. 齊魯醫學雜志, 2007,22(1):44-45.

(本文編輯 馬偉平)

CLEAR-CELL THYROID FOLLICULAR CARCINOMA: A CLINICOPATHOLOGICAL ANALYSIS OF TWO CASES

WANGXueli,WANGXuejun,CHENQing

(Department of Pathology, Binzhou Central Hospital, Binzhou 251700, China)

ObjectiveTo study the clinicopathological features of clear-cell follicular thyroid carcinoma (CCFTC).MethodsTwo cases of CCFTC were reported and analyzed with reference of the literature concerned.ResultsThe two patients were old men who found the mass on anterior region of the neck accidently. Microscopically, transparent cytoplasm with necrosis of tumor cells was noted, and surrounding thyroid and skeletal muscle were involved in one case; the other one was seen multiple nodules within the thyroid with clear edge, with no involvement beyond the thyroid gland. The tumor cell cytoplasm was transparent, the follicles filling with thin mucus were separated by fiber vascular slender into nest sheets. Immunohistochemically, the TTF-1 and TG were positive, and CD10 and calcitonin negative in the two patients, Ki-67 index was 60%-70% and 3%-5%, respectively. One with multiple bone metastases after 13 months, and the other one was fine with no recurrence during six months of follow-up.ConclusionCCFTC is a rare subtype of follicular thyroid carcinoma, its prognosis is closely related to the degree of tumor invasion.

thyroid gland; adenocarcinoma, clear cell; immunohistochemistry; pathology; prognosis

2014-08-27;

2014-11-03

王學麗(1973-)，女，碩士，主治醫師。

R736.1

A

1008-0341(2015)02-0152-03