膝關節后內側聯合后外側入路手術治療脛骨平臺后側骨折效果

薛升奎，韓怡，朱浩英

(中國人民解放軍第323醫院骨一科,陜西 西安 710054)

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膝關節后內側聯合后外側入路手術治療脛骨平臺后側骨折效果

薛升奎，韓怡，朱浩英

(中國人民解放軍第323醫院骨一科,陜西 西安 710054)

目的 探討膝關節后內側入路聯合后外側入路手術治療脛骨平臺后側骨折的效果及安全性。方法選取脛骨平臺后側骨折病人100例，隨機分為2組，各50例。觀察組采用膝關節后內側入路聯合后外側入路手術進行治療，對照組采用傳統的膝關節后內側入路手術進行治療。手術后12個月對病人進行隨訪，采用Rasmussem評分標準對膝關節的功能恢復進行評價，采用Rasmussem放射學評分標準對骨折復位的效果進行評價。結果所有病人骨折均獲骨性愈合，觀察組膝關節功能恢復情況及骨折復位情況優于對照組，兩組比較差異有顯著性(uc=3.503、3.428，P<0.05)。結論 膝關節后內側入路聯合后外側入路手術治療脛骨平臺后側骨折安全、效果好，且具有暴露清晰、創傷較小以及有利于關節功能恢復等特點，值得在臨床上推廣。

外科手術；脛骨骨折;治療結果

脛骨平臺后側骨折是一種特殊類型的平臺骨折，臨床相對少見。骨折主要累及脛骨內外側髁的后1/3,由于其位置偏后,而膝關節后側解剖結構較為復雜,采用傳統的手術入路治療暴露不夠充分,復位固定比較困難,并有破壞、損傷鄰近血管神經等風險[1-2]。如果骨折不能得到早期有效的治療，則會引起膝關節的屈伸功能受限制以及創傷性關節炎等并發癥[3-4]。目前，該病的治療仍以手術為主，手術方式眾多，療效存在一定差異[5-6]。我院采用膝關節后內側入路聯合后外側入路手術治療脛骨平臺后側骨折病人，取得較好的效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2011年10月—2012年12月，選取入住我院治療的脛骨平臺后側骨折病人100例。入組條件為：①經過相關檢查確診為脛骨平臺后側骨折；②病人無聽力、智力、言語障礙，與醫務人員能夠很好地進行交流和溝通；③病人自愿參加本次研究。排除標準為：①病人全身基礎狀態欠佳無法耐受手術治療；②病人雙相情感障礙和合并精神分裂癥等重型精神疾病，對自己的行為無完全民事承擔能力。隨機分為2組，觀察組男25例，女25例，年齡22～65歲，平均(43.5±21.5)歲；交通傷22例，高處跌落傷28例。對照組男24例，女26例；年齡23～68歲，平均(45.5±22.5)歲；交通傷23例，高處跌落傷27例。兩組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1觀察組 采用膝關節后內側入路聯合后外側入路手術進行治療。病人全身麻醉后俯臥于可透視床上，保持膝關節微曲。后內側入路：于腘窩橫紋內側緣作一10 cm直切口并向遠端延伸，于腓腸肌內側頭與半腱肌、半膜肌肌腱外側緣向遠端成微弧形延伸；沿切口切開腘筋膜，順腓腸肌內側頭內側緣將腓腸肌內側頭與其深部組織進行鈍性分離，將趾肌、腓腸肌內側頭和其外側深面的脛神經、腘血管、腓腸內側皮神經一起向外牽拉，暴露膝關節后內側關節囊，縱向切開關節囊并將部分比目魚肌剝離顯露出脛骨后側面及后側平臺。后外側入路：于腘窩橫紋內側緣作一10 cm直切口并向遠端延伸，沿腓骨外側皮質軸線與腓腸肌外側頭外緣平行向遠端延伸；沿切口切開腘筋膜，將其下的腓腸外側皮神經和腓總神經向遠端充分游離，在皮片保護下向外側牽拉；將腓腸肌外側頭外側緣周圍與其深面的結締組織進行鈍性分離，結扎膝下外側動脈；將腓腸肌外側頭與其內側深面的脛神經、腘動靜脈一起向內側牽拉；將附著于脛骨近端后外側面和腓骨頭斜行的比目魚肌仔細地剝離并向下牽拉；顯露腘肌，將腘肌沿外側緣向內牽拉，即可暴露位于其下的脛骨后外側平臺、膝關節囊后部。暴露脛骨平臺后外側和后內側骨折塊，將塌陷或者壓縮的骨塊撬起，并在塌陷面之下用人工骨或者橈骨遠端支持鋼板將其固定。手術后需靜脈注射抗生素1～2周，并將手術部位抬高3～6 d。手術后1 d開始進行股四頭肌及踝、趾關節的功能鍛煉，手術后2周開始進行膝關節的屈伸鍛煉，4周后幫助病人進行不負重的行走練習，10周左右X線檢查顯示骨折愈合后，可逐步加強負重行走練習，手術后4～6個月完全負重。

1.2.2對照組 采用膝關節后內側入路手術進行治療。手術方法與觀察組中后內側入路手術方法一致。術后護理與觀察組相同。

1.3療效評價標準

術后隨訪12個月，根據Rasmussen評分標準對手術后膝關節的功能恢復進行評價，評分包括疼痛(6分)、膝伸直缺失度(6分)、膝關節的穩定性(6分)、膝關節的活動度(6分)、行走能力(6分)，滿分為30分，得分>27分為優，21～26分為良，10～20分為可，<6分為差[7]。根據Rasmussen放射線評分標準對手術后骨折復位效果進行評價，評分包括膝的內翻或外翻(6分)、髁關節塌陷(6分)、髁寬增加(6分)，滿分為18分，得分18分為優，11～17分為良，6～10分為可，<6分為差[8]。

1.4統計學處理

應用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，等級資料比較采用等級秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組膝關節功能恢復情況比較

所有病人骨折均獲骨性愈合。觀察組膝關節功能恢復優29例，良18例，可2例，差1例，優良率達94.0%；對照組優13例，良25例，可10例，差2例，優良率達76.0%。兩組膝關節功能恢復情況比較，差異有顯著性(uc=3.503,P<0.01)。

2.2兩組病人手術后骨折復位效果分析

觀察組骨折復位優32例，良15例，可2例，差1例，優良率94.0%；對照組優16例，良22例，可9例，差3例，優良率76.0%。兩組手術后骨折復位效果比較，差異有顯著性(uc=3.428,P<0.01)。

3 討 論

脛骨平臺后側骨折是一種特殊類型的平臺骨折,主要累及脛骨內外側髁的后1/3。由于后側骨折的位置偏后，而且鄰近神經以及血管，傳統的手術入路存在暴露不充分、復位固定困難等問題，一直是骨科手術的難點之一。如果骨折不能得到早期有效的治療，則會引起膝關節的屈伸功能受限以及創傷性關節炎等并發癥[3-4]。因此，學者們和骨科醫師一直致力于優化脛骨平臺后側骨折病人的手術方案。

本文觀察組采用膝關節后內側入路聯合后外側入路手術進行治療，對照組采用膝關節后內側入路手術進行治療，手術后隨訪12個月，結果顯示，觀察組膝關節功能恢復及骨折復位情況均優于對照組，差異有顯著性。傳統膝關節后內側入路手術的剝離范圍比較大，但不能對該骨折部位充分顯露，腓骨頭和膝關節后外側角結構的阻擋使其復位和固定都有一定的困難；而且暴露的范圍有限，容易損傷內側副韌帶；并且骨折邊緣的皮膚容易壞死。膝關節后內側入路聯合后外側入路手術治療脛骨平臺后側骨折有以下優點：①對于后內側和后外側暴露均較充分，進行操作的手術空間較廣，可以分別對兩側解剖部位進行復位和固定,提高了手術治療效果；②對軟組織的損傷較小，不需要顯露重要的血管和神經,術后關節功能恢復較好；③可分別采用后外側或后內側入路,也可以與前外側入路聯合治療各種類型脛骨平臺骨折,便于術中變更手術方案，增加了手術操作的靈活性；④可實現對骨折的從后向前固定。所以膝關節后內側入路聯合后外側入路成為手術治療脛骨平臺后側骨折的有效術式。

綜上所述，膝關節后內側入路聯合后外側入路手術可以在直視的情況下將骨折面和骨折塊暴露出來，并能準確地進行解剖部位的復位和固定，有利于病人的早期功能鍛煉，臨床效果顯著，而且安全性較高，值得臨床推廣應用。

[1] 王麗華,陳湘云,馮衛華. 膝關節軟骨退變的高頻超聲診斷價值[J]. 齊魯醫學雜志, 2012,27(2):141-143.

[2] 顧龍殿,王永安,瞿衛. 脛骨平臺骨折內固定療效分析[J]. 骨與關節損傷雜志, 2004,19(12):806-808.

[3] 周恩昌,唐萍,劉士明,等. 經膝關節后外側和(或)后內側切口治療脛骨平臺后髁骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2012,12(1):48-50.

[4] 沈揚,葉建軍,屈曲星. 脛骨平臺骨折診斷與治療[J]. 骨與關節損傷雜志, 2012:806.

[5] 劉興炎,葛寶豐,文益民,等. 脛骨平臺骨折與創傷性關節炎的防治[J]. 中國骨傷, 1999,12(1):6-8.

[6] 馬曉松,馬曉東. 脛骨平臺后柱骨折手術治療22例[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2011,26(4):379-380.

[7] 盧世壁. 坎貝爾骨科手術學[M]. 濟南:山東科學技術出版社, 2012:2048-2059.

[8] 孫輝,羅從風,曾炳芳. 脛骨平臺后側骨折新型手術徑路解剖學研究[J]. 中華創傷骨科雜, 2013,10(8):765-769.

(本文編輯 黃建鄉)

EFFICACY OF KNEE POSTEROMEDIAL APPROACH COMBINED WITH POSTEROLATERAL OPERATION FOR POSTERIOR TIBIAL PLATEAU FRACTURES

XUEShengkui,HANYi,ZHUHaoying

(Department of Orthopaedics, The PLA 323 Hospital, Xi′an 710054, China)

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of knee posteromedial approach combined with posterolateral operation for posterior tibial plateau fractures (PTPF).MethodsOne hundred patients with PTPF were equally randomized to two groups as observation group and control group. The combined approach surgery was applied in the observation group, and in the control group, the traditional knee posteromedial approach was used. The patients were followed up 12 months after surgery, Rasmussem scoring system was employed to evaluate the recovery of knee joint function, and Rasmussem radiographic scoring criteria for postoperative fracture reduction.ResultsAll the patients got bone union, the function of knee joints and fracture reduction in the observation group were better than that in the control group, the difference between the two groups was significant (uc=3.503,3.428;P<0.05).ConclusionThe combined approach surgery for tibial plateau fractures possesses characteristics of clear exposure, less trauma and conducive to the recovery of joint function, which is worth promoting in clinical practice.

surgical procedures, operative; tibial fractures; treatment outcome

2014-07-15;

2014-11-20

薛升奎(1983-)，男。

R683.42

A

1008-0341(2015)02-0202-03