腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡保膽取石（息肉）術的手術技巧及并發癥防治

焦小平 朱盛興 秦靖宜 仝現州

腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡保膽取石（息肉）術的手術技巧及并發癥防治

焦小平 朱盛興 秦靖宜 仝現州

目的探討腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡保膽取石（息肉）術的手術技巧和并發癥的防治。方法選擇2012年6～12月膽囊結石（息肉）病例100例，隨機分為腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡保膽取石（息肉）術與腹腔鏡膽囊切除術兩組，對比分析兩組的臨床療效。結果觀察組各項指標優于的對照組，P＜0.05，具有統計學意義。結論腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡保膽取石（息肉）術保留了膽囊功能，減少了腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的發生，更符合人體生理需要，規范的手術操作技巧是成功的關鍵。

腹腔鏡；硬質膽囊鏡；保膽取石（息肉）；手術技巧；并發癥

膽囊結石和膽囊息肉是臨床上常見的消化系統疾病，以往標準的治療方法是膽囊切除術。伴隨著人們對于保膽愿望的增加以及為了減少膽囊切除后的并發癥，數十年前國內已有人嘗試保膽取石術，但因缺乏有效的手術器械，復發率較高而放棄。自從硬質膽囊鏡的發明問世，這種手術方式又得以重新開展，其下降的結石復發率及良好的療效使臨床應用逐漸增加。我院自2012年1月開展此類手術，并將其與腹腔鏡膽囊切除術進行對比分析，現將本院2012年6～12月資料總結匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡保膽取石（息肉）組50例。女31例，男19例；年齡8～56歲，平均（38±10.81）歲。其中膽囊結石41例，28例為無癥狀結石，13例表現為輕度上腹部不適伴腹脹等消化不良癥狀。單發結石10例，多發結石31例，結石最大徑為6×22 mm。9例為無癥狀膽囊息肉，其中單發息肉6，多發息肉3例，最大11×7 mm。腹腔鏡膽囊切除組50例，其中膽囊結石36例，膽囊息肉14例，女35例，男15例，平均（46±9.35）歲。以上患者均為平素體健，無糖尿病史及冠心病史，無急性發作史。

1.2 腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡保膽取石組病例納入標準

（1）診斷明確，彩超證據確鑿，臨床無癥狀或癥狀輕微；（2）無心腦肝肺腎等基礎疾病；（3）凝血功能正常；（4）無上腹部手術史；（5）非肥胖體質；（6）術前脂餐試驗證實膽囊收縮功能良好；（7）年齡在60歲以下，主觀保膽意愿強烈。腹腔鏡膽囊切除組滿足上述前四項條件。

1.3 手術方法

腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡保膽取石（息肉）術：全麻成功后，先在臍上緣處穿刺建立人工氣腹，壓力在13 mm Hg左右，放置1 cm Trocar，以腹腔鏡探查膽囊情況，確定適合保膽手術（膽囊表面粘膜呈藍紫色，體積正常，周圍無粘連）。在腹腔鏡直視下，于右肋弓下腹壁距膽囊底最近處切開皮膚2.0 cm，以電刀切開皮下各層直至腹膜前，穿刺放置Trocar，彈簧鉗抓住膽囊底。撤出腹腔鏡，保留Trocar，排凈氣腹，將膽囊提出腹膜外。更換腹腔鏡頭為硬質膽囊鏡，三把彎鉗鉗夾膽囊底，切開膽囊底約1 cm，將膽囊鏡從膽囊底切口插入膽囊腔內，生理鹽水沖洗膽囊吸凈膽汁，探查結石或息肉情況。如為結石，直視下用取石網套取結石；如果發現膽囊壁間結石，則用膽道鏡活檢鉗取出；如為息肉，更換膽囊內沖洗液體為5%葡萄糖溶液，將電刀功率調至8～10 w，以取石籃為導體，電燒灼息肉根部，直至其脫落。鏡下反復觀察結石及息肉取凈后，將膽囊鏡推進至膽囊管開口處，觀察膽囊管處有膽汁順利涌入膽囊，證實膽囊管通暢。用3-0可吸收線連續鎖邊縫合膽囊底切口，將膽囊放入腹腔。再次更換膽囊鏡為腹腔鏡，建立氣腹，鏡下觀察膽囊及膽囊床無出血，膽囊漿膜無異常，依層關閉腹部切口，皮內縫合。腹腔鏡膽囊切除術按三孔法實施手術。兩組術后常規抗感染、抑酸及對癥支持治療。

1.4 觀察指標

記錄兩組手術時間、術后排氣時間、住院時間及手術后并發癥發生率。出院前及術后1月常規復查彩超，門診隨訪1～2年。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料用（x-±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜ 0.05差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡保膽取石組50例，1例術后（膽囊切口）出血，行當日二次手術止血；1例術后膽瘺，行二次手術（腹腔鏡膽囊切除術），手術成功率96%。患者術后12～24 h排氣，術后第一天進流食，3～5 d可出院。出院前復查彩超均未見膽囊結石（息肉），結石取凈率100%。術后隨訪1～2年，復查彩超未見膽囊結石（息肉）復發，無消化不良性腹瀉等并發癥。

腹腔鏡膽囊切除組50例，1例術中損傷膽總管，改行開腹膽囊切除+膽總管切開+T管引流術，余均順利完成，成功率98%。患者術后24～36 h排氣，術后第一天進流食，4～7 d 可出院。術后隨訪1～2年，出現消化不良性腹瀉5例，膽汁反流性胃炎2例，復查彩超未見膽總管結石，詳見表1。

表1 保膽取石組與對照組各指標的比較（n=50）

3 結論

膽石病是一種多發性、難治性疾病，在我國膽石病發病呈較快的上升趨勢，部分地區患病率高達10%［1］。膽囊切除術是長期以來治療膽囊結石（息肉）的標準術式，腹腔鏡下膽囊切除術更已經成為金標準。但膽囊切除術存在出血、膽總管損傷、膽瘺等術中并發癥和消化不良性腹脹、腹瀉，反流性食管炎、胃炎，復發性膽總管結石，結腸癌發生率升高等術后并發癥，對生活造成了極大地困擾，一部分甚至危及生命［2］。

微創保膽取石（息肉）術維持了正常的膽道解剖，保留了正常的膽囊功能，有效避免了膽囊切除后的副作用，更滿足了國人的意愿，是一種理想的手術方式［3］。本研究發現，腹腔鏡膽囊切除組5例消化不良性腹瀉，發生率10%；膽汁反流性胃炎2例，發生率4%；微創保膽取石組則無1例相應并發癥發生，且術后腸道恢復通氣時間短，縮短了住院時間，證實了保膽取石（息肉）的優點，傳統手術無法比擬。最重要的是，手術無須解剖膽囊三角，完全避免了膽總管損傷的嚴重并發癥。國內其他研究亦得到相同的結論［4-5］。

目前對于微創保膽取石術的爭議在于術后膽囊結石復發，患者需要再次手術治療，也浪費了醫療資源。研究表明，膽囊結石的形成主要與膽汁的成分構成、膽囊的收縮功能及膽囊壁的炎癥有關，但其中最重要的原因是膽汁成分失衡，膽汁中膽固醇濃度升高、膽酸濃度下降均易于形成膽固醇結晶，屬于代謝綜合征范疇［6-7］。在我國，膽固醇結石是膽囊結石的主要類型［8］。最關鍵的致病因素是膽固醇過飽和，因此糾正膽固醇代謝異常成為預防的首要措施。而減輕或預防膽囊黏膜慢性炎癥，也減少了膽囊結石（息肉）復發的環境。本研究中，微創保膽取石組無1例膽囊結石復發，固然與術中操作輕柔，使用取石籃清除結石，減輕膽囊黏膜的損傷，也與術后間斷服用清肝利膽口服液和牛磺酸熊去氧膽酸密切相關。前者可增加膽汁分泌，減少膽汁的淤積時間，有利膽作用，后者能增加膽汁中膽酸的濃度、抑制膽固醇結晶的形成、促進膽固醇結石的溶解，糾正了膽汁成份的失衡。另外，有報道表明，ezetimibe抑制腸道膽固醇攝取［9］，他汀類抑制膽固醇合成［10］，在一定程度上都可防治膽石病發生。

本研究中，微創保膽取石術也出現了一些并發癥，1例膽囊手術切口出血，1例術后膽瘺，行二次手術（腹腔鏡膽囊切除術）。但這些并發癥均在開展本手術早期出現，與技術不熟練相關。我們總結以下預防措施：（1）術中縫合膽囊切口時，縫針微喬線一定要超過切口下方0.5 cm，切口邊角加固，線結要收緊，避免針穿過膽囊漿膜血管引起出血；（2）提起膽囊底的力度要適中，減少撕裂膽囊床的風險；（3）縫合范圍一定要包含鉗夾區域，減少鉗夾部位膽囊漿膜壞死出現膽漏；（4）借助電刀使用取石籃燒灼膽囊息肉時，功率不要過大，調節至8～10 w左右即可，且不要燒灼時間過長，一般每次在2～3 s，避免燒灼時間過長引起局部粘膜壞死而出現術后膽漏；（5）膽囊放入腹腔后，一定要再次建立氣腹觀察膽囊切口縫合情況；（6）如果為陷入肝臟的膽囊，將膽囊底提出皮膚困難或張力太高，可改行腹腔鏡膽囊切除術，降低手術風險。

因此，在嚴格把握手術適應證、充分掌握手術技巧的情況下，腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡微創保膽取石術用于治療膽囊結石（息肉），具有創傷小、并發癥少等優點。

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［2］ Ingraham AM，Cohen ME，Ko CY，et al. A current profile and assessment of north American cholecystectomy:results from the American college of surgeons national surgical quality improvement program［J］. J Am Coll Surg，2010，211（2）: 176-186.

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Surgical Technique and Complication Intervention of the Operation With the Preservation of Gallbladder and Removal of Calculus （Polypus） by Laparoscopy Combined With Stereoplasm Cholecystoscopy

JIAO Xiaoping ZHU Shengxing QIN Jingyi TONG Xianzhou People Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveTo investigate the surgical technique and complication intervention of the operation with the preservation of gallbladder and removal of calculus（polypus）by laparoscopy combined with stereoplasm cholecystoscopy.MethodsThis clinical study was done between July2012 to December 2012，100 patients with cholecystolithiasis（cholecysto-polypus）were randomly divided into two groups: the group of the preservation of gall bladder and removal of calculus（polypus）by laparoscopy combined with stereoplasm cholecystoscopy and the laparoscopic cholecystectomy group. The clinical effect was analyzed between these two groups.ResultsThe observation group as better than control group，P＜0.05，with statistical significance.ConclusionThe operation of the preservation of gallbladder and removal of calculus（polypus）by laparoscopy combined with stereoplasm cholecystoscopy retains patient’s gall bladder function，and reduces various complications of the laparoscopic cholecystectomy. This is with human physiological needs，standard surgical technique is the key to success.

Laparoscope，Stereoplasm cholecystoscopy，Preservation of gall bladder and removal of calculus（polypus），Surgical technique，Complication

R575

A

1674-9316（2015）31-0032-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.31.022

450003 鄭州人民醫院