低劑量納洛酮用于全麻蘇醒期躁動的預(yù)防和治療

包楚肖

低劑量納洛酮用于全麻蘇醒期躁動的預(yù)防和治療

包楚肖

目的探究低劑量納洛酮對全麻蘇醒期患者躁動的預(yù)防及治療效果。方法選擇我院2013年1～12月行全身麻醉的擇期開胸手術(shù)患者40例，隨機分為對照組（n=20）和納洛酮組（n=20），分別在麻醉中不使用納洛酮及使用納洛酮處理，對比相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)差異。結(jié)果與對照組相比，納洛酮組拔管后RASS評分、躁動的發(fā)生率、拔管時間和復(fù)蘇時間、生命體征變化波動降低，且優(yōu)于對照組數(shù)據(jù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；納洛酮組在給藥和拔管后，有80%完全清醒，鎮(zhèn)痛效果較好，僅2例拔管后仍出現(xiàn)躁動，對照組，有60%例出現(xiàn)不同程度的躁動，哭鬧掙扎，呼吸急促，BP、HR升高，兩組比較，P＜0.05。結(jié)論納洛酮小劑量分次給藥，拮抗呼吸抑制和催醒效果好，可有效緩解患者躁動，穩(wěn)定生命體征。

低劑量；納洛酮；躁動；防治

全麻蘇醒期躁動一直是困擾麻醉醫(yī)師的難題［1］，然而蘇醒期躁動的發(fā)生機制并不明確，相關(guān)誘發(fā)因素眾多，經(jīng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然有關(guān)預(yù)防和治療策略層出不窮，但總是陷入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與蘇醒延遲的矛盾中去，治療效果也多不一致。本研究通過對術(shù)后躁動的病因進行分析，結(jié)合納洛酮的藥理特性，首次提出，在完善的鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，使用低劑量的納洛酮可以預(yù)防和治療麻醉蘇醒期躁動、恢復(fù)患者自制力、降低對不良刺激的敏感性，臨床使用也取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

本研究選擇2013年1～12月行全身麻醉的擇期開胸手術(shù)患者40例，隨機分為對照組（n=20）和納洛酮組（n=20）。其中，男性24例，女性16例，年齡40～70歲，體重50～70 kg，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。其中食管手術(shù)12例，肺葉切除術(shù)22例和其他開胸手術(shù)6例。麻醉方法均采用氣管內(nèi)插管，麻醉機控制呼吸。入室后行在超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈、橈動脈穿刺置管。監(jiān)測ECG、BP、SpO2、ETCO2等。以丙泊酚、琥珀膽堿、芬太尼、順式阿曲庫銨靜脈誘導(dǎo)，術(shù)中丙泊酚、芬太尼和順式阿曲庫銨全憑靜脈麻醉維持。納洛酮組給藥方案：在手術(shù)結(jié)束準(zhǔn)備拔管前，靜注鹽酸納洛酮0.05 mg。如果患者出現(xiàn)躁動，再追加一次，總量不超過0.1 mg。等患者意識完全清楚后，詢問其有何不適，根據(jù)病因給予相應(yīng)處理。如果患者對輸尿管或胸管等不能耐受，予以充分解釋和安慰。對照組，不使用納洛酮處理。記錄兩組的手術(shù)時間、拔管時間、蘇醒時間、蘇醒期躁動以及血流動力學(xué)變化。記錄麻醉前和拔管后0、5、10、15、20、25、30 min的Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表評分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）［2］（見表1）。

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時間、術(shù)中芬太尼用量等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，見表2）。與對照組相比，納洛酮組拔管后RASS評分、躁動的發(fā)生率、拔管時間和復(fù)蘇時間、生命體征變化波動降低（見表3、圖1）。納洛酮組在給藥和拔管后，有80%完全清醒，并且保留較好的鎮(zhèn)痛效果，感覺舒適，表情安靜，查體配合，對于不良刺激能夠耐受，血壓、心率、呼吸保持平穩(wěn)，有2例拔管后仍出現(xiàn)躁動，再次給予納洛酮，進行安慰和對癥處理后，恢復(fù)平穩(wěn)。而對照組，有60%例出現(xiàn)不同程度的躁動，哭鬧掙扎，呼吸急促，BP、HR升高。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表3。

3 討論

全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是全麻術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是指患者從麻醉狀態(tài)到完全清醒之間的過渡時期，出現(xiàn)的情緒激動、意識障礙、定向力障礙，以及不按指令的不自主運動和反射性對抗，同時伴有心率增快，血壓升高等體征［2］。從精神病理學(xué)講，躁動是意識障礙的一種表現(xiàn)，躁動包括身體和精神兩方面的內(nèi)容：（1）粗暴的動作；（2）強烈或激動的情緒。至今為止，EA的發(fā)生機制尚未明了，仍是我們以后的研究工作中具有挑戰(zhàn)性的難題之一。

作為一種常見的術(shù)后精神癥狀，術(shù)后蘇醒期躁動與術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙相比，發(fā)生的時間更早，由于發(fā)生于術(shù)后蘇醒期，此階段患者器官系統(tǒng)功能處于不穩(wěn)定時期，躁動使患者循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面出血、滲血增加，對機體的恢復(fù)產(chǎn)生極為不利的影響。部分患者還可并發(fā)反流誤吸，氣管痙攣，心腦血管意外、墜床等嚴(yán)重事件，亦可發(fā)生氣管導(dǎo)管、引流管、尿管以及輸液套管意外脫出等。暴力傾向或躁動嚴(yán)重者對醫(yī)務(wù)人員亦可構(gòu)成威脅，甚至造成暴力傷害。因此，蘇醒期躁動是臨床工作中亟需解決的問題，有目的地針對導(dǎo)致蘇醒期重度躁動發(fā)生的因素加以預(yù)防，對臨床麻醉的順利進行和保證患者圍術(shù)期生命安全具有重要意義。

表1 Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表評分

表2 兩組患者一般情況比較

表3 兩組麻醉蘇醒時間、拔管時間、躁動和生命體征紊亂發(fā)生率的比較

圖1 兩組患者麻醉期間RAAS評分、收縮壓、舒張壓、心率變化的比較

引起蘇醒期躁動的誘因是多方面的，除了患者本身因素和麻醉因素以外，一般認(rèn)為，手術(shù)刺激和疼痛是誘發(fā)術(shù)后躁動的最大因素［3］。多個使用不同鎮(zhèn)痛藥物的防治策略取得了一定的成功說明疼痛與術(shù)后躁動有一定相關(guān)性。但也有不同的觀察結(jié)果，如一些排除了疼痛的試驗中，躁動依然存在，疼痛并不能解釋所有的躁動。鄧立琴等［4］觀察全麻術(shù)后躁動的225例患者，發(fā)現(xiàn)各種不良刺激引起術(shù)后躁動的發(fā)生比例，疼痛占92.44%、氣管導(dǎo)管的刺激占65.77%，尿管刺激11.11%，心理應(yīng)激占15.55%，制動不當(dāng)占4.44%，而前3種刺激引起的多數(shù)是輕、中度的躁動，心理應(yīng)激多數(shù)是中度的躁動。

全麻術(shù)后蘇醒時患者發(fā)生躁動的機制不清，可能是全麻藥物通過抑制中樞系統(tǒng)產(chǎn)生麻醉作用，不同的全麻藥物對不同部位中樞的抑制程度不同。因此當(dāng)麻醉結(jié)束停藥以后，不同部位中樞的恢復(fù)程度也不一致，甚至出現(xiàn)中樞局灶敏化。當(dāng)患者意識恢復(fù)但是一些麻醉藥物仍未完全代謝，大腦皮層與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的功能在剩余麻醉藥物的殘余作用下仍沒有完全恢復(fù)，導(dǎo)致患者的感覺和反應(yīng)處理等功能障礙。從而引起患者在全麻術(shù)后蘇醒期間對不良刺激（如疼痛，氣管導(dǎo)管刺激等）的耐受力降低，導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒激動、定向障礙和反射性對抗等表現(xiàn)［5］。

目前通用的防治策略，主要是解除誘發(fā)因素和對癥治療，在原因未明確之前，主要是加強防護，避免發(fā)生意外傷害或嚴(yán)重并發(fā)癥。包括：加強術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中盡可能使用靜脈麻醉［6］、應(yīng)用右美托咪定［7］、曲馬多和咪達唑侖［8］等藥物、術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛，適時的拔除氣管導(dǎo)管，避免有害刺激等。但是由于誘發(fā)原因眾多，術(shù)前準(zhǔn)備通常也并不能完全去除，而躁動發(fā)生后的各種處理措施，往往又陷入追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與蘇醒延遲的矛盾中。

根據(jù)躁動的發(fā)生機制和納洛酮的藥理特性，我們將低劑量納洛酮用于治療麻醉蘇醒期重度躁動，并取得了良好療效。納洛酮是一種人工合成的羥二氫嗎啡酮的N-稀丙基衍生物，是阿片受體競爭性拮抗劑。靜注1～2 min后即顯效并持續(xù)40 min，可迅速通過血-腦脊液屏障，有效地拮抗天然的或合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥。值得注意的是，其還具有與拮抗阿片受體不相關(guān)的促醒作用，可能通過膽堿能作用而激活生理性覺醒系統(tǒng)使患者清醒，適用于全麻催醒及抗休克和某些昏迷患者，例如酒精中毒。與其他催醒藥相比，例如氟馬西尼和氨茶堿等，納洛酮作用更為迅速而完全。

對于納洛酮催醒，目前仍然存在較大爭議。通常認(rèn)為，應(yīng)用納洛酮拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥后，尤其是大劑量應(yīng)用，由于痛覺突然恢復(fù)，可產(chǎn)生交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，可能加劇術(shù)后躁動，此外還可能出現(xiàn)血壓升高，心率加快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動等。由于此藥作用持續(xù)時間短，用藥起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。通過查詢文獻，發(fā)現(xiàn)納洛酮用于催醒的劑量偏大，0.006～0.008 mg/kg，這在催醒的同時，必然會翻轉(zhuǎn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，導(dǎo)致或加劇躁動的發(fā)生。而小劑量納洛酮主要作用于呼吸有關(guān)的μ受體，與大劑量納洛酮主要作于意識相關(guān)的k受體不同，其主要作用目的不在于催醒，而是在患者意識恢復(fù)的基礎(chǔ)上，恢復(fù)其自制力，降低對不良刺激的敏感性，同時通過語言交流，加強心理安慰［9］。

本實驗結(jié)果提示，納洛酮小劑量分次給藥，拮抗呼吸抑制和催醒效果好，可以讓患者迅速而完全地恢復(fù)自主神志，通過語言交流，能夠較好地恢復(fù)自制力，提高對不良刺激的耐受力。同時，在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上的小劑量用藥，避免了拮抗鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對患有心臟病和高血壓者影響輕微。該方法具有以下優(yōu)點：（1）有利于配合自主呼吸及深呼吸，提高通氣效率，k復(fù)，進一步提高麻醉質(zhì)量，為解決全麻蘇醒期躁動難題提供了一個新思路。此外，本研究尚需擴大樣本量，進一步探討該策略的可行性。

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Prevention and Treatment of Low Dose Naloxone Used in the Recovery of General Anesthesia

BAO Chuxiao Department of Anesthesiology，People's Hospital of Sihong Country，Suqian 223900，China

ObjectiveTo explore the effect of low dose naloxone on the prevention and treatment of restlessness during the recovery period of general anesthesia.Methods40 patients with general anesthesia in our hospital from January 2013 to December 2013 were randomly divided into control group（n=20）and naloxone group（n=20）.ResultsCompared with the control group，naloxone group extubation RASS score，incidence of agitation rate，extubation time and recovery time，the change of vital signs fluctuations reduce and better than that of the control group data，the difference is statistically significant，P＜0.05. Naloxone group after administration and extubation，80% of the fully conscious，analgesic effect better，only 2 cases after extubation is still restless，control group，60% of the patients with different degree of restlessness，crying and struggling，shortness of breath，BP and HR increased，two group comparison，P＜0.05.ConclusionThe small dose of naloxone administered to the drug，the inhibition of respiratory depression and wake effect is good，can effectively relieve the patients with restlessness，stable vital signs.

Low dose，Naloxone，Restlessness，Prevention and treatment

R614

A

1674-9316（2015）31-0169-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.31.125

223900 江蘇省宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院麻醉科