我院門診抗菌藥物處方點評與分析

劉慧

北京市海淀醫院藥劑科,北京100080

應國家衛生部“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的要求，對我院抗菌藥物處方進行專項點評。筆者將我院2014年5月至12月門診抗菌藥物處方點評結果，報道如下。

1資料與方法

從2014年5月開始，每月抽取一日的抗菌藥物處方，按科別進行專項點評，點評依據：《北京地區醫療機構抗菌藥物臨床應用指南》[1]、藥品說明書，2010年《醫院處方點評管理規范》[2]，就抗菌藥物使用指征、品種選擇、用法用量、聯合用藥、與其他藥物的相互作用等方面進行點評和分析。此處所指抗菌藥物處方，不包括局部使用抗感染藥、含植物成分的抗菌藥物、抗結核藥物、抗麻風病藥物處方。

2 結果

2.1 處方基本情況 抽取的8天處方共28548張，其中抗菌藥物處方3970張，占13.91%，符合衛生部要求的門診處方抗菌藥物使用率不超過20%的規定[3]。

2.2 抗生素處方的不合格處方數以及各月合格率(見表1)。 抗生素處方的合理率自我院開始進行抗生素整治活動后，合理率在逐步上升。

2.3 不合理處方基本情況 依據《醫院處方點評管理規范》，將處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不合理處方分析從表3可見，764張不合格處方中，其中用法用量不適宜，所占處方比例為44.76%，列第一位；臨床診斷書寫不全或不規范，所占處方比例為37.43%，列第二位；無適應證用藥的，所占比例為3.66%，列第三位，余為遴選的藥品不適宜、重復用藥、聯合用藥不適宜、給藥途徑不適宜等，所占比例較小。

3 討論

3.1 不規范處方 主要表現為臨床診斷書寫不全或不規范。如診斷為皮膚脂肪瘤、頭部腫物、皮膚色素痣、妊娠狀態、阻生牙等選用抗生素，這類處方的抗生素使用一般是在門診進行腫物、色素痣切除術、人工流產術以及拔牙術后進行的術后預防用藥，但上述診斷體現不出抗生素選擇的依據。這可能與醫生的專業知識不夠扎實、態度不夠嚴謹有關。

3.2 不適宜處方

3.2.1 用法用量不適宜 主要表現為給藥頻次和劑量不合理。如頭孢菌素類和克林霉素屬時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間，因此推薦給藥方式為一日多次給藥，這樣才能達到理想的殺菌濃度。而我院處方中多存在頭孢菌素(如頭孢西丁4g一日一次靜點,克林霉素1.2g一日一次靜點)等單次大劑量的給藥方式，此種給藥方式不僅達不到有效的殺菌濃度，反而更易導致細菌耐藥性的產生，并容易發生不良反應。分析原因為：部分醫師對時間依賴性抗生素作用特點了解不夠，也為了給患者尋求方便而對患者的宣教不夠。還有如大環內酯類阿奇霉素為長效抑菌劑，應一日一次給藥，處方中卻出現了一日2～3次的給藥方式，這種超量的給藥方式更易發生不良反應。因此，醫師應嚴格遵循藥品說明書中的用法用量，避免隨意加大劑量。

表2不合理處方所占比例Tab2 The proportion of unreasonable prescription

3.2.2 遴選藥品不適宜 診斷為皮膚感染、軟組織感染選用頭孢克肟口服。頭孢克肟為頭孢三代抗生素，主要對于G-菌有良好的抗菌作用，對多數葡萄球菌幾乎無作用，而皮膚軟組織感染主要以金葡菌為主的G+菌感染為主，因此應選擇對其敏感的青霉素類及頭孢一代、二代抗生素等抗生素。

診斷為急性咽炎選擇莫西沙星。急性咽炎以鏈球菌、白喉桿菌、支原體等病原體常見，一般推薦使用青霉素類、大環內酯類或頭孢二代類抗生素。莫西沙星雖然對上述病原體有良好的抗菌作用，但屬于喹諾酮四代，價格偏高，尤其對于門診患者更應選擇價格相對低廉的抗菌藥物。

3.2.3 聯合用藥不適宜 診斷為膀胱炎，頭孢呋辛酯+環酯紅霉素聯合用藥，因為頭孢呋辛酯是繁殖期殺菌藥，而與速效抑菌藥大環內酯類環酯紅霉素合用時，環酯紅霉素可降低頭孢呋辛的效價。但目前學術界對此尚有爭議。如需聯合使用，在給藥順序上先給殺菌劑，間隔一段時間后再給抑菌劑，可避免拮抗作用的發生。

3.2.4 重復用藥 臨床診斷為上呼吸道感染，處方同時開具頭孢西丁靜點和頭孢呋辛酯口服。同類品種聯用，作用靶點相同，有可能增加不良反應或誘導滅活酶的產生或競爭同一靶位而出現拮抗現象，反而使藥效降低，而且易產生耐藥菌株。診斷為泌尿系感染，左氧氟沙星+環酯紅霉素+米諾環素3藥聯合。其中環酯紅霉素與米諾環素聯合應用不適宜。二者的抗菌譜相似，且米諾環素的抗菌譜更加廣，二者聯用，增加了不良反應發生機會，尤其會導致肝毒性的增加。

3.2.5 給藥途徑不合理 主要是注射劑型作為外用劑型使用。如甲硝唑注射液外用治療痤瘡、環丙沙星注射液外用治療臀膿腫。注射劑和外用制劑的劑型不同，透皮吸收率也不同，因此能否達到有效殺菌濃度也不確定。根據《抗菌藥物臨床應用指南》，抗菌藥物的局部應用應避免，抗菌藥物的局部應用不僅達不到有效血藥濃度，反而易導致耐藥菌的產生。

3.3 超常處方 主要表現為無適應證使用抗菌藥。如診斷為消化不良、咳嗽待查、嘔吐待查、發熱待查、腹痛待查等開抗生素，上述診斷沒有明確表明患者是否具有感染性疾病，因此也無抗生素使用的適應癥。這與醫生的診療水平不足，抗生素使用指征把握不嚴有關，有待于進一步加強對醫師的學習和培訓。

診斷為上呼吸道感染、皰疹性咽峽炎、慢性咽炎、前列腺增生等使用抗生素。根據《抗菌藥物臨床應用指南》，急性上呼吸感染通常為病毒感染，無抗菌藥物用藥指征；皰疹性咽峽炎也明確為皰疹病毒感染所致，也無抗菌藥物使用指征；慢性咽炎目前一般不推薦使用抗菌藥物，因為臨床實踐證明，對于此類疾病，抗菌藥治療效果不佳，而且抗菌藥物濫用造成耐藥菌株日益增多[4]。尿路結石僅部分因細菌感染所致或導致細菌感染，不常規使用抗菌藥物[5]。上述無適應癥用藥現象，不僅無明顯療效，反而容易引起耐藥的發生，并且增加不良反應的發生率。

3.4 需要作用藥交代的聯合用藥 如活菌制劑與抗菌藥物聯用。如處方上同時開頭孢克肟聯合雙歧活菌制劑，活菌制劑易失效，影響療效。必須合用時應間隔2～3h為宜，因此在醫師處方和藥師調劑時應向患者或患者家屬交待清楚。

我院個別處方中會出現左氧氟沙星與硫糖鋁或鋁碳酸鎂等抗酸藥聯合使用情況。如含有鋁、鎂等抗酸劑可致口服喹諾酮藥物的生物利用度顯著減少，吸收下降。因為喹諾酮藥物與金屬離子形成絡合物或螯合物，導致藥物不易吸收而影響藥效。因此建議患者間隔2個小時以上服用。具有收斂作用的止瀉劑與抗菌藥物聯用：如蒙脫石散+鹽酸左氧氟沙星。蒙脫石散對消化道黏膜具有很強的覆蓋作用，會影響左氧氟沙星的吸收，使血藥濃度降低，抗菌作用減弱。因此為避免兩種藥物的相互影響，建議2 種藥物分開服用，即飯前1h服用蒙脫石散，飯后1h服用鹽酸左氧氟沙星。

本院抗菌藥物的應用情況中仍有很多不合理的情況，因此醫務人員應加強專業知識的學習，嚴格各類抗菌藥物使用的臨床適應證，合理使用抗菌藥物。

[1] 《北京地區醫療機構抗菌藥物臨床應用指南》[S]. 北京市衛生局, 2007年10月.

[2] 中華人民共和國衛生部辦公廳. 醫院處方點評管理規范(試行)[S]. 衛醫管發〔2010〕28號, 2010年2月10日.

[3] 中華人民共和國衛生部辦公廳. 關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S]. 衛辦醫政發(2011)56 號, 2011年4月18日.

[4] 葉高峰, 單慶順, 焦玉冰, 等. 耳鼻咽喉門診患者抗菌藥物使用調查及分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2011, 21(23)： 5044-5045.

[5] 刁占帥, 鞏全華. 尿路感染與尿路結石的相關性研究[J]. 江蘇大學學報, 2010, 20(4)： 345-347.