全麻拔管期間應(yīng)用右美托嘧啶對(duì)甲狀腺手術(shù)患者的影響

黃文斌 付樂(lè)榮 王煥彬

氣管插管插、拔管是全麻過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，且拔管更易引發(fā)嗆咳、心血管變化等不良反應(yīng)，使患者不適感加重，嚴(yán)重者可危及生命［1］。右美托嘧啶(Dexmedetomidine，DEX)是一種高選擇性α-2 腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、抑制交感活性等藥理特點(diǎn)，在部分手術(shù)全麻拔管期間得到了廣泛應(yīng)用［2］。為分析甲狀腺手術(shù)患者在全麻拔管期間應(yīng)用DEX 的影響，筆者選取2010 年12 月至2012 年12 月收治的174 例甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行了分組分析，本文將研究過(guò)程與結(jié)論報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010 年12 月至2012 年12月收治的174 例甲狀腺手術(shù)患者，其中86 例甲狀腺腺葉切除，88 例甲狀腺癌根治術(shù)，男69 例，女105 例;年齡39 ～65 歲，平均(52.0 ±7.4)歲;體重指數(shù)(BMI)19.3 ～24.6 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)［3］:Ⅰ級(jí)94 例，Ⅱ級(jí)80 例。排除:(1)合并免疫性疾病或心、肝、腎等重要臟器官損傷;(2)困難插管;(3)精神病史。在患者簽署知情同意書后，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組及對(duì)照組，每組87 例，2 組患者年齡、性別比、BMI 及ASA 分級(jí)等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo):2 組患者入室后均接受血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)監(jiān)測(cè)，并開放靜脈通路。自靜脈通路注射麻醉藥物:咪達(dá)唑侖(0.04 mg/kg)、芬太尼(4 μg/kg)、苯巴控異丙酚(3.5 μg/kg)、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(0.2 mg/kg)，誘導(dǎo)完畢后給予經(jīng)口氣管插管，連接麻醉機(jī)及通氣設(shè)備，行機(jī)械通氣。

1.2.2 麻醉維持:設(shè)定潮氣量為6 ～8 ml/kg、RR 10 ～14 次/min、呼氣末二氧化碳分壓35 ～45 mm Hg、吸呼比1∶2，對(duì)異丙酚、瑞芬太尼進(jìn)行靶控輸注，維持麻醉狀態(tài)，并定時(shí)推注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，以維持肌肉松弛度，保持患者腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)在40 ～60，若BIS超出上述范圍，則及時(shí)給予血管活性藥物［4］，以保持患者各項(xiàng)生理指標(biāo)穩(wěn)定。

1.2.3 麻醉恢復(fù):術(shù)畢前10 min 按照患者分組給予相應(yīng)藥物微泵注射:觀察組接受2 μg/ml DEX 注射，注射量為0.5 μg/kg，持續(xù)10 min;對(duì)照組接受2 μg/ml 0.9%氯化鈉溶液注射，注射量同觀察組，持續(xù)10 min。待患者出現(xiàn)自主睜眼、意識(shí)恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)且潮氣量＞6 ml/kg等拔管指征后［5］，可拔除氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較2 組患者手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間;(2)觀察2 組患者麻醉前(T0)、麻醉恢復(fù)前(T1)、DEX 或0.9%氯化鈉注射后(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后1 min(T4)、拔管后(T5)各時(shí)期HR、BP、SpO2等指標(biāo)變化;(3)觀察2 組患者術(shù)后1 ～4 h 舒適評(píng)分(BCS)及視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)變化［6］，分析其疼痛程度，BCS 評(píng)分:0 ～4 分，0 分為持續(xù)疼痛，1 分為咳嗽時(shí)嚴(yán)重疼痛，2 分為咳嗽時(shí)輕微疼痛，3 分為吞咽、深呼吸無(wú)痛但咳嗽疼痛，4 分為咳嗽時(shí)無(wú)痛，VAS 評(píng)分:0 ～10分，0 分為無(wú)痛，10 分為不可承受的劇痛;(4)比較2 組患者術(shù)后嗆咳、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以± s 表示，采用t 檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 2 組患者手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者手術(shù)情況比較 n =87，min， ± s

表1 2 組患者手術(shù)情況比較 n =87，min， ± s

組別 手術(shù)時(shí)間 睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間觀察組129.5 ±35.7 5.9 ±3.1 6.2 ±0.9對(duì)照組 136.4 ±37.9 6.0 ±2.8 5.8 ±0.7 t 值0.159 0.027 0.325 P 值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 生理指標(biāo)變化 2 組患者T3、T4 均見(jiàn)HR、收縮壓升高，對(duì)照組升高更為明顯(P ＜0.05)，其各項(xiàng)生理指標(biāo)在T5 均恢復(fù)麻醉前水平。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者麻醉各時(shí)期生理指標(biāo)變化 n =87，± s

表2 2 組患者麻醉各時(shí)期生理指標(biāo)變化 n =87，± s

注:與T0 比較，* P ＜0.05;與觀察組比較，#P ＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 F 組內(nèi) F 交互HR 觀察組 72 ±7 71 ±8 62 ±10* 81 ±9* 71 ±9*76 ±7 10.662 31.520(次/min) 對(duì)照組 71 ±8 71 ±7 73 ±11 96 ±13* # 84 ±10* # 75 ±6 15.371 t 組間 0.274 0.339 1.208 11.583 10.699 0.173收縮壓 觀察組 127 ±16 116 ±12 96 ±10* 110 ±15* 121 ±19 120 ±18 9.273 33.630(mm Hg) 對(duì)照組 126 ±15 112 ±11 117 ±12 143 ±23* # 138 ±18* # 122 ±16 19.205 t 組間 0.183 0.297 0.538 9.276 18.509 1.062舒張壓 觀察組 71 ±8 67 ±6 67 ±7 68 ±7 73 ±9 81 ±10 1.252 1.517(mm Hg) 對(duì)照組 70 ±7 71 ±7 70 ±6 90 ±10 83 ±9 82 ±9 1.936 t 組間 0.409 0.964 1.038 0.776 0.295 0.184 SpO2 觀察組 99 ±1 100 100 96 ±3 96 ±3 98 ±2 0.952 1.274(%) 對(duì)照組 98 ±2 100 100 94 ±5 98 ±2 98 ±1 1.903 t 組間0.697 0.000 0.000 0.295 0.376 0.192

2.3 疼痛程度 觀察組術(shù)后1 h BCS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，其VAS 評(píng)分顯著低于后者(P ＜0.05)，隨時(shí)間變化，對(duì)照組BCS 評(píng)分逐漸上升，術(shù)后4 h 2 組患者BCS 評(píng)分差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 觀察組嗆咳、惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，其心動(dòng)過(guò)緩、低血壓發(fā)生率高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2 組患者術(shù)后BCS 及VAS 評(píng)分比較 n =87， ± s

表3 2 組患者術(shù)后BCS 及VAS 評(píng)分比較 n =87， ± s

注:與術(shù)后1 h 比較，* P ＜0.05;與觀察組比較，#P ＜0.05

指標(biāo) 組別 術(shù)后1 h 術(shù)后2 h 術(shù)后3 h 術(shù)后4 h F 組內(nèi) F 交互BCS 觀察組 3.25 ±0.71 2.96 ±0.66 2.61 ±0.53* 2.18 ±0.40*2.138 9.252(分) 對(duì)照組 1.48 ±0.35# 1.76 ±0.50# 1.94 ±0.71* # 2.31 ±0.90* 6.337 t 組間 9.275 5.360 6.297 0.509 VAS 觀察組 0.93 ±0.71 1.73 ±0.90 1.65 ±0.78* 0.88 ±0.65 2.369 8.297(分) 對(duì)照組 3.19 ±0.86# 2.96 ±0.73# 2.58 ±1.05# 1.40 ±0.59* # 4.660 t 組間6.337 7.218 5.035 6.029

表4 2 組患者不良反應(yīng)對(duì)比 n =87，例(%)

3 討論

全麻拔管時(shí)期是圍術(shù)期危險(xiǎn)性最高的時(shí)段，主要由于此時(shí)患者麻醉藥物濃度降低、麻醉維持作用減弱，而拔管時(shí)對(duì)交感神經(jīng)的刺激可誘發(fā)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，使得兒茶酚胺大量分泌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈的循環(huán)系統(tǒng)變化，誘發(fā)心血管事件，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［7］。DEX 通過(guò)促進(jìn)α2A 腎上腺素受體激動(dòng)劑，可起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，在全麻拔管期得到了廣泛應(yīng)用，但隨著DEX 應(yīng)用率的增加，其對(duì)患者造成的影響也時(shí)有報(bào)道［8］，為探究DEX 對(duì)甲狀腺手術(shù)患者全麻拔管期間的影響，筆者做了此次研究。

研究發(fā)現(xiàn)，2 組患者手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，可見(jiàn)DEX 對(duì)患者睜眼及拔管時(shí)間無(wú)明顯影響，顯示其無(wú)明顯呼吸抑制作用，而觀察組術(shù)后1 h BCS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，其VAS 評(píng)分顯著低于后者，隨時(shí)間變化，對(duì)照組BCS 評(píng)分逐漸上升，術(shù)后4 h 2 組患者BCS 評(píng)分差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，可以發(fā)現(xiàn)，觀察組接受DEX 推注后，可獲得更為優(yōu)秀的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并取得較好的舒適度，鎮(zhèn)靜效果良好。隨著甲狀腺手術(shù)患者圍拔管期麻醉深度的降低，氣管插管對(duì)其氣道的刺激表現(xiàn)逐漸明顯，使得患者易出現(xiàn)嗆咳，影響患者的呼吸功能，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐甚至影響手術(shù)創(chuàng)面的愈合，由于甲狀腺手術(shù)入路靠近氣道，氣道刺激反應(yīng)對(duì)患者的影響更為明顯［8］，因此，在圍拔管期控制患者的不良反應(yīng)是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，本例觀察組嗆咳、惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，其機(jī)制為:DEX 可抑制咳嗽反射弧中感受器及神經(jīng)中樞，使得感受器對(duì)氣道刺激的感知能力下降，同時(shí)神經(jīng)沖動(dòng)的傳輸亦受到影響，從而抑制了咳嗽反射的完成［9］，有效避免了嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，但筆者也發(fā)現(xiàn)，觀察組心動(dòng)過(guò)緩、低血壓發(fā)生率高于對(duì)照組，這與DEX的鎮(zhèn)靜機(jī)制有關(guān)，DEX 在鎮(zhèn)靜過(guò)程中對(duì)去甲腎上腺素、交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變使得患者迷走神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，而患者自身代償反應(yīng)使得HR、BP 得到降低，以維持心肌供氧穩(wěn)定，同時(shí)，顧美蓉等［10］發(fā)現(xiàn)，DEX 的鎮(zhèn)靜過(guò)程對(duì)QT 間期存在縮短效果，也是導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的重要因素，但總體而言，DEX導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率較低且經(jīng)對(duì)癥治療后即可較快緩解，對(duì)其生存質(zhì)量無(wú)明顯影響，安全性良好。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)，2 組患者T3、T4 均見(jiàn)HR、收縮壓升高，對(duì)照組升高更為明顯(P ＜0.05)，其各項(xiàng)生理指標(biāo)在T5均恢復(fù)麻醉前水平，說(shuō)明應(yīng)用DEX 后患者拔管刺激反應(yīng)更小，使得其兒茶酚胺分泌、釋放均得到控制，有利于降低患者的疼痛感，并減少拔管期的心血管反應(yīng)。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)患者全麻拔管期間應(yīng)用DEX 可獲得較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，能夠有效降低嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，增加患者術(shù)后舒適度，對(duì)于DEX 應(yīng)用后帶來(lái)的心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)，可予以補(bǔ)液等常規(guī)治療糾正，安全性良好。

1 Le KN，Moffett BS，Ocampo EC，et al.Impact of dexmedetomidine on early extubation in pediatric cardiac surgical patients.Intensive care medicine，2011，37:686-690.

2 Jakob SM，Ruokonen E，Grounds RM，et al.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation two randomized controlled trials.JAMA:the journal of the American Medical Association，2012，307:1151-1160.

3 郭劍穎，鄧群，郭旭升，等.右美托咪定對(duì)重癥睡眠呼吸暫停綜合征患者術(shù)后鎮(zhèn)靜作用的研究.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，37:649-652.

4 Reichert MG，Jones WA，Royster RL，et al.Effect of a dexmedetomidine substitution during a nationwide propofol shortage in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.Pharmacotherapy:The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy，2011，31:673-677.

5 李然，許幸，吳新民，等.右美托咪定對(duì)高血壓患者全麻恢復(fù)期氣管拔管反應(yīng)的影響:多中心，隨機(jī)，盲法，安慰劑對(duì)照臨床研究.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33:397-401.

6 楊偉，邵建林.右美托咪定用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27:47-48.

7 Tan JA，Ho KM.Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients:a meta-analysis.Intensive care medicine，2010，36:926-939.

8 翁亦齊，喻文立，王剛，等.右美托咪啶在全麻拔管期中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥，2011，51:79-80.

9 Shehabi Y，Nakae H，Hammond N，et al.The effect of dexmedetomidine on agitation during weaning of mechanical ventilation in critically ill patients.Anaesthesia and intensive care，2010，38:82-90.

10 顧美蓉，張兆平，房寧寧，等.右美托咪定對(duì)全麻蘇醒拔管期不良反應(yīng)的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28:988-990.