超聲心動圖左心室舒張容積變化系列參數對原發性高血壓患者心室舒張功能的評估

劉麗霞 劉斌 栗建輝 張彤迪 李佳林

原發性高血壓(primary hypertension，PH)作為臨床上最常見的心血管疾病，如不能有效控制往往會誘發嚴重的心血管及腦血管危險事件，極大威脅著人們的健康。有資料表明，高血壓患者往往會與心室舒張功能障礙相伴隨［1］。如何運用簡單、經濟、快速、無創的檢查手段早期發現心室舒張功能異常已成為目前研究的熱點［2，3］。特別是雖有心室舒張功能異常但還未出現相應臨床癥狀的患者，早發現，早診斷，早治療顯得尤為重要。近年來超聲技術的快速發展，為實現這一目標提供了可能，超聲心動圖能夠準確測量出心臟構型參數及血流動力學參數，為評價心臟構型與心室功能提供很好的依據。因此，高血壓患者可以通過超聲心動圖檢查及時評估心室舒張功能，為后續治療提供有價值的參考依據，意義重大［4－7］。心臟舒張機制極為復雜，筆者考慮到其測量受到多種因素影響，并且目前尚無單一的指標可以全面而準確的評價心室舒張功能，而左心室容積變化可以直接或者間接反映心室舒張功能，故本研究通過超聲心動圖檢測左心室舒張容積變化系列參數以達到對左心室舒張功能進行評估的目的。結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60 例原發性高血壓患者，均選自2012 年12 月至2013 年6 月于河北大學附屬醫院功能科進行檢查患者，所有患者均符合WHO 制訂的高血壓病診斷標準。依據有無左心室肥厚，將60 例患者分為心肌肥厚組(LVH)和無心肌肥厚組(N-LVH)，心肌肥厚標準為:左心室心肌質量指數(LVMI)，男性≥125 g/m2，女性≥120 g/m2。其中，心肌肥厚組(LVH)36例，男19 例，女17 例;平均年齡(60.23 ±8.24)歲;無心肌肥厚組(N-LVH)24 例，男16 例，女8 例;平均年齡(61.12 ±10.25)歲;另設正常對照組30 例，男18例，女12 例;平均年齡(59.32 ±8.37)歲。所有患者均除外心律失常、繼發性高血壓、糖尿病及其他心血管方面疾病，進行體檢及相關輔助檢查，各項指標均在正常范圍內。2 組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 所有研究對象均常規測量身高(cm)、體重(kg)、血壓(mm Hg)、心率(次/min)。

1.2.2 超聲心動圖檢查主要包括以下指標:①左心室心肌質量(LVM)，測量左心室舒張末內徑(LVDd)、室間隔厚度(IVS)、左心室射血分數(EF)、左心室后壁厚度(LVPW)，按照Devereux 公式算出LVM，并計算BSA(Body Surface Area)標化的LVMI(LVMI =LVM/BSA);②二尖瓣環舒張早期峰值運動速度(Em)和晚期的峰值運動速度(Am);③二尖瓣口舒張早期、晚期的血流持續時間(TE、TA)及峰值血流速度(E、A);肺靜脈回流的峰值血流速度(Ar)和等容舒張時間(IVRT);④計算左心室舒張容積變化系列參數，采用雙平面Simpson 法按照二尖瓣血流頻譜中E 峰起止點和A 峰起止點測得左心室容積分別為:V1、V2、V3、V4，其中，若A 峰與E 峰融合，則將該研究對象剔除，若A 峰與E 峰相延續，則取其連接點為V2，并且V2 =V3，在此基礎上，獲取標準兩腔心及心尖四腔心切面連續3 個心動周期的動態圖像。匯總數據后分別計算如下數值:①VER 舒張早期左心室充盈速率［VER =VE/(TE+IVRT)］;②VAR 舒張晚期左心室充盈速率(VAR = VA/TA);③VE 舒張早期左心室充盈容積(VE=V2 －V1);④VA 舒張晚期左心室充盈容積(VA=V4 －V3);⑤計算VER/VAR 及VE/VA;⑥對VA、VE、VAR、VER 進行標準化，得到SVA、SVE、SVAR、SVER。

1.3 統計學分析 應用SPSS 15.0 統計軟件，計量資料以± s 表示，多組間比較采用F 檢驗(即單因素方差分析)，組間兩兩比較采用q 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及左心室舒張功能常規指標比較 3組間的年齡、心率、LVM、EF、Em、Am 差異無統計學意義(P ＞0.05);LVH 組與N-LVH 組相比，Em 及Em/Am 減小，但Ar 和LVM 變大，差異有統計學意義(P＜0.05);N-LVH 組與對照組相比，Em、Em/Am 及E/A 減小，A、LVM、Ar 變大，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 一般資料及左心室舒張功能常規指標比較 ± s

表1 一般資料及左心室舒張功能常規指標比較 ± s

注:與對照組比較，* P ＜0.05;與N-LVH 組比較，#P ＜0.05

項目 對照組(n =30) N-LVH 組(n =24) LVH 組(n =36)59.32 ±8.37 61.12 ±10.25 60.23 ±8.24心率(次/min) 72.38 ±7.09 73.24 ±9.01 71.98 ±9.28 LVM(g) 144.31 ±27.49 164.08 ±28.34* 224.7 ±29.87* #EF(%) 64.94 ±5.98 63.77 ±5.21 63.14 ±6.78 E(cm/s) 78.24 ±13.97 79.76 ±15.23 77.98 ±18.97 A(cm/s) 65.68 ±17.24 85.28 ±20.26* 83.78 ±17.13*E/A 1.27 ±0.41 0.98 ±0.27* 0.87 ±0.21*Em(cm/s) 9.23 ±1.61 7.64 ±2.03* 6.21 ±1.19* #Am(cm/s) 8.93 ±1.18 9.05 ±1.38 8.24 ±1.69 Em/Am 1.04 ±0.28 0.87 ±0.28* 0.72 ±0.16* #Ar(cm/s) 26.78 ±4.01 28.98 ±5.31* 35.21 ±4.69*#年齡(歲)

2.2 左心室舒張容積變化系列參數比較 與對照組相比，N-LVH 組的VER、SVER、VER/VAR、VE、VE/VA減小，VA、SVA、VAR、SVAR 變大，差異有統計學意義(P ＜0.05);與N-LVH 組相比，LVH 組的VER、SVER、SVE、VER/VAR、VE/VA 減小，而VA 變大，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 左心室舒張容積變化系列參數比較 ± s

表2 左心室舒張容積變化系列參數比較 ± s

注:與對照組比較，* P ＜0.05;與N-LVH 組比較，#P ＜0.05

項目 對照組(n =30) N-LVH 組(n =24) LVH 組(n =36)VA(ml) 14.31 ±2.28 17.82 ±3.69* 22.03 ±3.89*#VE(ml) 36.91 ±4.71 32.91 ±7.12* 31.19 ±5.68*SVA 0.21 ±0.02 0.33 ±0.04* 0.39 ±0.05*SVE 0.58 ±0.04 0.56 ±0.07 0.52 ±0.06* #VAR(ml/s) 112.01 ±17.29 149.3 ±37.32* 161.2 ±30.18*VER(ml/s) 127.38 ±21.23 103.2 ±30.27* 89.3 ±15.93* #SVAR 1.81 ±0.29 2.49 ±0.31* 2.51 ±0.49*SVER 1.98 ±0.29 1.72 ±0.31* 1.39 ±0.23* #VE/VA 2.72 ±0.24 1.87 ±0.26* 1.53 ±0.29* #VER/VAR 1.13 ±0.17 0.73 ±0.14* 0.51 ±0.08*#

2.3 VER/VAR 和VE/VA 的Az 分別為0.968 和0.989，以VER/VAR ＞0.79 為截斷值，診斷左心室舒張功能不全的特異性為91.2%，敏感性為88.9%;以VE/VA ＞1.92 為截斷值，診斷左心室舒張功能不全的特異性為95.1%，敏感性為92.3%。VER/VAR 及VE/VA 與左心室舒張功能分級呈負相關(r =0.90、0.88，P ＜0.05)。

3 討論

心臟舒張功能下降被視為心功能減退的早期表現，據文獻報道，幾乎所有的原發性高血壓患者早期就會出現心臟舒張功能下降的改變［8］。早期全面、準確評估高血壓患者心臟舒張功能，對于改善其預后及防治并發癥意義重大。目前，評估心臟舒張功能減退的金標準是利用心導管術(cardiac catheterization)測定左心室等容弛張常數和等容舒張期時左心室壓力下降的最大速率［9］，但由于它的有創性、操作復雜，未能普及。目前，超聲心動圖能夠準確測量出心臟構型參數及血流動力學參數，具有經濟、快速、無創的優點，為評價心臟構型與心室舒張功能提供很好的依據。

原發性高血壓患者的外周血管阻力增高，容易引起心肌細胞肥大、增生甚至壞死，進一步導致左心室的充盈性和順應性降低，最終造成左心室舒張功能異常。有研究表明，左心室舒張期容積變化的多個參數與左心室舒張功能存在顯著相關性［10］。此研究中考慮到VA、VE 存在著個體差異，故而將左心室主動舒張結束時左心室心肌未發生形變的左心室容積V3 對VA、VE進行了標準化處理，這有兩個優點，一是除外個體差異干擾，二是可以評估心肌整體伸長的程度，在此基礎上結合左心室舒張各期的充盈速率，能夠更客觀地評估左心室舒張功能。

左心室舒張早期的功能狀態主要依據VE、SVE、VER、SVER 進行評估。與對照組相比，N-LVH 組的SVE 無統計學意義(P ＞0.05)，但VER、SVER 變小，這提示我們原發性高血壓患者在沒有左心室心肌肥厚時，雖然左心室的舒張充盈容積代償良好，但是左心室充盈速率減慢，可以表明此時心肌的松弛性已經開始下降。與N-LVH 組相比，雖然LVH 組的VE 差異無統計學意義(P ＞0.05)，但是SVE、VER、SVER 明顯減小，進而提示我們原發性高血壓患者存在左心室心肌肥厚時，左心室的充盈能力進一步下降。

左心室舒張晚期的功能狀態主要依據VA、SVA、VAR、SVAR 進行評估。與對照組相比，N-LVH 組的VAR、SVAR、VA、SVA 變大，這提示我們原發性高血壓患者沒有左心室心肌肥厚時，左心室被動充盈速率及容積變大，左心房收縮對左心室心肌順應性下降的代償。與N-LVH 組相比，LVH 組的Ar 峰值增高，說明左心房收縮力增強，但是VAR、SVAR、SVA 沒有統計學差異，說明此階段為左心房收縮對左心室心肌順應性下降以及左心室舒張晚期充盈率對早期充盈率下降的失代償趨勢。

左心室整體舒張功能評估的主要參數是VER/VAR 和VE/VA，多項研究表明，VER/VAR 和VE/VA在對左心室舒張功能的診斷和分級評估方面較傳統的E/A、Em/Am 指標更為敏感，更具臨床價值。

綜上所述，通過超聲心動圖可以準確檢測出左心室舒張容積變化系列參數，這些參數不僅能夠體現出左心室舒張各期的充盈過程和充盈狀況，而且能夠反映出左心室的順應性、充盈性以及整體的舒張功能。在前文所述眾多左心室舒張容積變化系列參數中，尤其以VER/VAR 和VE/VA 對原發性高血壓患者左心室舒張功能不全早期診斷的敏感性和特異性更高。因此，對于原發性高血壓患者，利用超聲心動圖左室舒張容積變化系列參數來評估左心室舒張功能，有著重要的臨床價值。

1 王洪霞，高曉軍，趙君康，等.Tei 指數對原發性高血壓不同左室構型右心室功能的研究.中國超聲診斷雜志，2006，7:252-255.

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3 LittleWC，Oh JK.Echocardiographic evaluation of diastolic functioncan be used to guide clinical care.Circulation，2009，120:802-809.

4 石蕓，宋錚，張新.多普勒超聲心動圖評價高血壓病左室舒張功能.西部醫學，2009，21:279-280.

5 Horton KD，Meece RW，Hill JC.Assessment of the right ventricle by echocardiography:a primer for cardiac sonographers.J Am Soc Echocardiogr，2009，22:776-792.

6 薛得文，袁萍，仲華.高血壓病左房結構及左室舒張功能的超聲心動圖改變.中國循證心血管醫學雜志，2010，2:41-42.

7 馬丙鑫，王建華.超聲心動圖評價左心室功能的研究進展.中華醫學超聲雜志，2012，9:1030-1032.

8 宋錚等.多普勒超聲心動圖評價高血壓病左室舒張功能.西部醫學，2009，21:279-280.

9 Takatsuji H，Mikami T，Urasawa K，et al.A new approach for evalu at ion of l ef t vent ricu lar dias t ol ic funct ion:s pat ial and t em poral analysi s of left vent ricu lar f illing flow propagat ion by color M-mode Doppler echocardiography.JACC，2006，27:B 365.

10 周麗明.超聲心動圖左室舒張容積變化系列參數對高血壓患者左室舒張功能的評估.中國超聲醫學雜，2012，28:712-715.