妊娠女性超聲骨密度和骨代謝的臨床研究

董春麗 王樹云 王俊婷

妊娠期間鈣大量從母體轉移至胎兒以滿足其生長發育的需要，此時母體需要進行自身調節，骨鹽溶解，骨鈣進入血，供給胎兒生長所需，可能導致孕婦骨密度下降，嚴重者可出現骨質疏松。妊娠期女性通過BMD檢測能了解孕期骨質狀況，做好孕期保健，以便預防妊娠并發癥。因我國成人普遍存在營養結構問題，定期檢查、接受正確指導是非常重要的。為了解和掌握孕婦骨代謝狀況，便于進行針對性的預防指導。我們對清河縣中心醫院就診妊娠女性的血鈣、BMD 和骨代謝參數進行了測定，分析了其臨床意義，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年1 月至2012 年12 月在清河縣中心醫院婦產科門診隨機選擇152 例正常單胎妊娠女性為檢測對象，按孕周不同分為5 組:1 組為4 ～11周25 例，2 組為12 ～19 周21 例，3 組為20 ～27 周24例，4 組為28 ～35 周27 例，5 組為36 周～足月妊娠22例。對照組為體檢健康的非孕女性27 例。

1.2 方法 記錄受檢者年齡、身高、體重。采用SAHARA 超聲骨密度儀，用標準體模校正。測定所有受試者左足跟，跟骨置于探頭間，用定位附件調節固定位置，測量BMD。血清鈣、堿性磷酸酶(ALP)和尿鈣的測定采用全自動生化分析儀測定，血清骨鈣素(BGP)采用放射免疫法測定，尿脫氧吡啶啉(DPD)檢測采用酶聯免疫吸附法，尿肌酐(Cr)檢測采用堿性苦味酸法。

1.3 判定標準 選用世界衛生組織(WHO)測量骨骼狀況與預測骨折風險(骨質疏松癥)的診斷標準，骨質正常:BMD 不低于正常年輕成年人平均峰值BMD 1個標準差(＞－1SD)。骨質減少:BMD 低于正常年輕成年人平均峰值BMD 1 ～2.5 個標準差(－ 1 ～－2.5SD)。骨質疏松:BMD 低于年輕成年人平均峰值BMD 2.5 個標準差(≤－2.5SD)。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料以± s 表示，所有資料均作Kolmogorov-Smirnov 正態性檢驗，符合正態分布采用t 檢驗，單因素關聯性分析采用線性回歸分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 6組對象從年齡、身高方面具有可比性(P ＞0.05)。見表1。

2.2 妊娠各期BMD 隨孕周增加BMD 有下降趨勢，妊娠28 周以后與對照組比差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.3 6組血清鈣 6 組間血清鈣值比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，且與BMD 無明顯相關性(r =－0.026，P ＞0.05)。見表1。

表1 6 組女性BMD 和血清鈣濃度情況 ± s

表1 6 組女性BMD 和血清鈣濃度情況 ± s

注:與對照組比較，* P ＜0.05

組別 孕周 年齡(歲) 身高(m) BMD(g/cm2) 血清鈣(mmol/L)－ 24.9±1.4 1.56±0.03 0.550±0.084 2.36±0.12 1(n =25) 4 ～11 25.1±2.5 1.57±0.05 0.548±0.092 2.35±0.13 2(n =21) 12 ～19 25.3±2.4 1.55±0.04 0.531±0.114 2.32±0.11 3(n =23) 20 ～27 25.7±1.9 1.56±0.03 0.520±0.127 2.30±0.15 4(n =27) 28 ～35 25.2±1.8 1.55±0.04 0.476±0.152* 2.29±0.14 5(n =22) ＞36 25.4±1.9 1.57±0.06 0.459±0.163*對照組(n =27)2.30±0.11

2.4 6組女性骨質情況 妊娠女性隨著孕周的增加，骨質減少和骨質疏松的比率明顯增加。見表2。

表2 5 組女性骨質情況 例(%)

2.5 骨形成和吸收標志物測定情況

2.5.1 骨形成標志物:隨著孕周的增加，血清ALP 逐漸升高，妊娠20 周以后明顯高于對照組(P ＜0.05);血清BGP 逐漸降低，妊娠20 周以后明顯低于對照組(P ＜0.05)。見表3。

2.5.2 骨吸收標志物:隨著孕周的增加，尿Ca/Cr 逐漸升高，妊娠12 周以后明顯高于對照組(P ＜0.05);尿DPD/Cr 逐漸升高，妊娠20 周以后明顯高于對照組(P ＜0.05)。見表3。

表3 6 組女性骨質代謝情況 ± s

表3 6 組女性骨質代謝情況 ± s

注:與對照組比較，* P ＜0.05

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2.6 BMD 與骨代謝標志物的關系

2.6.1 骨形成標志物:隨著孕周的增加，血清ALP 逐漸升高，與BMD 呈線性負相關;血清BGP 逐漸降低，與BMD 呈線性正相關。

BMD= －559.72 ×血ALP+372.84，R2=0.9304

BMD=34.22 ×血BGP－11.325，R2=0.9669

2.6.2 骨吸收標志物:隨著孕周的增加，尿Ca/Cr 和尿DPD/Cr 逐漸升高，均與BMD 呈線性負相關。

BMD= －4.48 ×尿Ca/Cr+2.70，R2=0.9684

BMD = － 108.87 × 尿DPD/Cr + 74.08，R2=0.9744

3 討論

3.1 BMD 的變化 超聲BMD 測定是近年來發展的新技術，能夠準確顯示骨梁結構的幾何圖像，為骨質和骨折的評估提供參考。由于定量超聲和X 射線BMD測量值表現出很好的正相關性，測量結果準確可靠、操作簡單、無創傷性，成為妊娠期女性觀察BMD 變化的首選［1］。妊娠期間，為胎兒生長發育的需要，大量的鈣需要從母體轉移至胎兒，孕20 周時母體轉運到胎兒的鈣離子為50 mg/24 h，孕35 周時達350 mg/24 h，整個孕期胎兒骨的礦化需要從母體吸收30 g 的鈣［2］。國內外關于孕期出現BMD 下降的研究報道，但孕期BMD 出現明顯下降的時間報道不一［3－6］。本研究發現隨孕周增加BMD 值有下降趨勢，在孕28 周后BMD出現明顯下降。說明隨著孕周的增加，胎兒所需營養越多，母體的骨丟失越嚴重，孕晚期最為嚴重。在36 周后有45.5%女性出現骨質異常，9.1%出現骨質疏松，如此高的比例應引起足夠的重視。加強孕期保健，及時補充足量的鈣，適當補充維生素D 的藥物，減少骨量丟失和骨折發生的危險性，同時有助于胎兒的發育。

3.2 妊娠期血清鈣的變化 妊娠期母體內諸多激素會發生變化，如雌激素、孕激素、催乳素等激素水平升高，刺激成骨細胞，增加鈣的吸收，形成骨鹽和沉積［7］。同時，母體為了適應胎兒生長發育的需要，鈣的需求量明顯增加，再加上妊娠期細胞外液容積的增大，腎臟排泄的增加，胎盤血鈣的轉移等，維持血清鈣水平在一個特殊的狹窄的生理范圍內。本研究顯示血鈣不隨孕期的進展而變化，這可能由于血清鈣受1，25-(OH)2D3、甲狀旁腺素、降鈣素和生殖內分泌激素的調節，從骨鈣轉移至血清中，使其維持在一定的范圍內［8］。據報告只有離子鈣具有生理活性，血清中離子鈣與總鈣含量相關性小，因此還不能通過血清鈣水平來預測離子鈣。血清鈣水平與BMD 間無明顯相關性也說明了這個問題。因此，通過血清鈣無法反映BMD的變化情況。

3.3 骨形成標志物的變化［9］成骨細胞含有豐富的ALP，該酶在成骨過程中水解磷酸酯，為羥磷灰石的沉積提供必須的磷酸;同時水解焦磷酸鹽，解除其對骨鹽形成的抑制作用，有利于成骨過程。血清ALP 活性可以反映成骨細胞活性狀況。一般認為血ALP 升高是伴隨著骨吸收亢進而出現的代償性骨形成增強引起的。本研究孕中晚期ALP 出現顯著性升高，提示孕晚期女性存在代償性骨形成增強的情況，可能與胎兒的需求增大有關。

BGP 是由成骨細胞產生的一種多肽類物質，它能準確反映骨的形成，在骨鈣代謝中有非常重要的調節作用。本研究顯示妊娠期女性血清BGP 水平隨妊娠周數增加而降低，分娩前降至最低水平。分析其原因，可能與孕婦的腎臟對血清BGP 的濾過率和分解增加、高雌激素拮抗甲狀旁腺素對1，25(OH)2D3 的調節作用有關。

3.4 骨吸收標志物［10］尿Ca/Cr 是反映骨吸收的指標，隨妊娠時間的增加，Ca/Cr 逐漸增加，說明孕婦的骨吸收增加。本研究發現尿Ca/Cr 在孕早期開始增加，持續于整個妊娠期，因此認為妊娠骨吸收從孕早期就開始。尿DPD 主要來源于骨骼，破骨細胞吸收基質時，它們分泌酸性和中性蛋白酶降低膠原纖維，作為骨量減少的敏感生化指標。本研究顯示，孕婦晚期DPD水平明顯升高，說明孕婦骨吸收增強。

綜上所述，本研究發現隨孕周增加BMD 值有下降趨勢，在孕28 周后BMD 出現明顯下降。通過超聲檢查孕婦BMD 可及時了解母體骨質疏松情況，通過及時補充鈣，保證胎兒的正常發育，減少妊娠期并發癥，提高孕婦生活質量。

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4 邢晨芳，段言峰，范國裕，等.妊娠女性超聲骨密度的變化及臨床意義.中國婦幼保健，2009，13:63-64.

5 陳海蘭，黃芳，胡梅青，等.舟山海島1069 名妊娠晚期女性骨密度監測分析.中國公共衛生，2005，21:1235-1236.

6 何姣兒，李玉，王益.1117 名妊娠晚期女性骨密度監測分析.上海預防醫學，2010，22:418-419.

7 陶瑞雪，汪延華，蘇燕.妊娠女性性激素、骨密度、骨代謝生化指標的變化及相關性研究.中國骨質疏松雜志，2001，7:35-38

8 邱玲，蘇宜香，彭玉平.孕產期鈣攝入量對調鈣激素及骨密度的影響.中華內分泌雜志，2003，19:231-233.

9 于麗，蘇秀蘭，畢力夫.骨代謝指標和骨質疏松.中國骨質疏松雜志，2006，12:307-309.

10 李娟，韓專葉，張慧英，等.孕婦血尿鈣鎂與骨代謝指標BGP 和DPD的相關性臨床研究.中國婦幼保健，2009，24:1182-1183.