上消化道出血患者胃鏡和彩超結果的比較研究

張欣 李衛東 周佳美 張詠華 張鋒 甄新宇

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道(包括食管、胃和十二指腸)的出血，來自胰腺、膽道的出血，胃空腸吻合術后的空腸出血也屬此范圍。上消化道疾病和全身性疾病均可引起上消化道出血，嘔血和柏油樣黑糞是其特征性表現。急性大出血病情兇險，病死率高。早期診斷對預后有重要影響。目前很多學者都在探討胃超聲新的利用價值［1］。本研究對98 例確診的上消化道出血患者進行胃鏡和彩超的比較，胃部彩超同時觀察胃鏡確診的慢性胃炎患者飲水后胃部回聲情況，探討胃彩超在上消化道活動出血中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013 年1 月至2014 年3月的98 例有嘔血和(或)黑便的患者(上消化道出血組)，其中男84 例，女14 例;年齡21 ～81 歲，平均年齡(49.08 ±1.43)歲;35 例慢性胃炎患者作為對照(慢性胃炎飲水組)，其中男28 例，女7 例;平均年齡(50.14±8.25)歲。所用儀器為富士能2200 主機+電子胃鏡EG-250WR5、飛利浦CX50 超聲儀。

1.2 檢查方法及分組 98 例上消化道出血患者入院后均囑其禁食水，并給予抑酸、止血和補液營養支持治療，并立即給予床旁胃部彩超檢查，按常規方法分別探查賁門、胃底、胃體、胃竇，觀察胃內容物多少及回聲情況，然后立即行床旁胃鏡檢查。

胃鏡檢查方法:胃鏡檢查前5 ～10 min 將利多卡因膠漿10 g 含于咽喉部片刻后慢慢咽下，2 ～3 min 后囑患者取左側臥位，胃鏡下探查食管、胃底、胃體、胃大彎、胃小彎和胃竇，觀察出血情況。

此98 例出血患者與35 例胃鏡確診為慢性胃炎患者飲水300 ～400 ml 后胃部彩超結果進行比較，觀察2組彩超結果差別，并對此彩超結果進行診斷試驗評價。98 例上消化道出血患者，已通過胃鏡、CT、病理、血管造影等檢查確診［1］。

1.3 統計學分析 應用SPSS 16.0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃鏡和彩超結果的對比 98 例上消化道出血患者中胃彩超異常55 例，胃鏡對照檢查發現出血72 例。參照有無異常、有無回聲及液體量分為三型。第一型胃彩超顯示液性無回聲內可見密集光點飄動的48 例，對應的胃鏡檢查可見約50 ～100 ml 咖啡色液體，第二型胃彩超顯示液性無回聲內可見小團塊狀弱強回聲7例，對應的胃鏡檢查可見約60 ml ～150 ml 暗紅色液體并且含有少量血塊，第三型胃彩超未見異常43 例，對應胃鏡檢查可見胃內＜50 ml 咖啡色液體17 例，胃鏡檢查未見出血的26 例。彩超發現異常率為56.12%，胃鏡發現出血的陽性率為73.47%。2 種方法上消化道異常率差異無統計學意義(P =1.000)。

2.2 上消化道出血組和慢性胃炎飲水組彩超結果的比較 上消化道出血組彩超發現胃腔液性無回聲內可見密集光點飄動或小團塊狀弱強回聲的總人數為55例(以下簡稱為陽性結果)，陽性率為56.12%，慢性胃炎飲水組彩超檢查均可見液性無回聲，但無1 例發現密集光點飄動或小團塊狀弱強回聲，2 組無陽性結果者均報告未見異常，2 組比較差異有統計學意義(χ2=33.494，P =0.000)。見表1。

表1 出血組和飲水組彩超結果的比較 例

2.3 胃部彩超靈敏度和特異度的研究 98 例上消化道出血患者中胃彩超發現胃腔內液性無回聲內可見密集光點飄動或小團塊狀弱強回聲的患者為55 例，無異常的有43 例;35 例慢性胃炎飲水組，其中胃彩超無1例發現有密集光點飄動或小團塊弱強回聲。胃部彩超診斷上消化道出血效果的指標:靈敏度55 ÷ 98 ×100% =56.1%，特異度35 ÷35 ×100% =100%，陽性預測值55 ÷55 ×100% =100%，陰性預測值35 ÷78 ×100% = 44.9%，正 確率(55 + 35)/133 = 67.67%，Youden 指數=靈敏度+特異度－1 =56.1%。

3 討論

上消化道出血是臨床常見急癥，病情變化快，患者預后取決于病因及出血量。食管胃底靜脈曲張破裂出血、危重癥并發急性胃黏膜病變出血者預后較差;因出血量大導致周圍循環衰竭，而又得不到及時治療者預后不佳。并且有15% ～20%患者持續出血或反復出血，10%左右多因失血性休克而死亡。如何早期識別持續出血或再出血，是急性上消化道大出血研究的重點。

目前有很多方法來評價持續出現或再出血:(1)反復嘔血，或黑便次數增加，甚至轉為暗紅色;(2)收縮壓降低＞20 mm Hg 或心率增加＞20 次/min［2］;(3)紅細胞計數、血紅蛋白濃度與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高;(4)經補充足夠血容量，周圍循環衰竭表現未見明顯好轉，或一度好轉后又惡化;(5)留置胃管不斷有血液被吸出，或緊急內鏡檢查見出血灶正在出血［3］。

緊急胃鏡檢查是上消化道出血病因診斷的首選檢查方法。多主張在出血后24 ～48 h 內進行檢查，診斷正確率為80% ～94%。胃黏膜柱狀上皮每1 ～3 天更新1 次，延遲檢查時間將降低胃黏膜淺小病變的診斷陽性率。緊急胃鏡檢查不但可以了解出血的部位和病因，還可了解出血的形式(噴血、滲血或溢血)，出血是否停止，預測再出血的危險性(潰瘍底部有小動脈突出者再出血率達56% ～100%)和進行內鏡下止血治療。雖然急診胃鏡檢查價值高，并能直視下給予止血治療，但患者痛苦大，部分患者不能配合，對血壓、心肺功能較差的患者需要穩定后才能應用，并且插鏡過程有可能誘發穩定的患者再次出血，有時因胃內積血找不到出血病灶等風險。胃部彩色超聲檢查無痛，無創，簡便，可重復性強，更易為病人所接受，目前很多學者都在探討胃超聲新的利用價值［4－6］。超聲檢查是一種常用的醫學檢查方法，操作簡便，可以應用在多個方面。Sato 等［7］發現內鏡超聲可以觀察門靜脈的血流動力學，用來評估食管胃底靜脈曲張的治療效果。我國學者張鵬等［8］研究發現胃部彩超可以對胃部疾病的診斷顯示有較高的特異性。對于上消化道出血，彩超可以作為胃鏡檢查前的一種有效的篩查方法。對于胃部彩超觀察上消化道出血目前尚無相關報道。

正常胃腸道聲像圖在一般情況下，由于其內容物的多少、收縮狀態及斷面部位的不同，常表現為三種不同回聲形態:即空腹狀態;液體積存狀態和食糜或腸內容物充盈狀態。(1)空腹狀態:表現為“靶環征”、“假腎征”、“月牙形”、“馬鞍形”及“橢圓形”，其中心部強回聲為腔內氣體、粘液及內容物的混合回聲，若胃內有大量氣體時、后方常伴有聲影。中心強回聲與周圍強回聲間的低回聲帶是正常胃壁回聲。正常空腹胃液量約為30 ～50 ml。(2)液體積存狀態:當胃內或腸道內有液體潴留時常表現為管狀或圓形無回聲區。有時可見腔內皺襞形成的線狀或半環狀的強回聲帶。(3)食糜或腸內容物充盈狀態:胃或腸道內呈雜亂和含氣性強回聲，常無法辨認其結構［9］。

高會斌等［10］觀察發現對于潰瘍病出血患者彩超下可見強回聲光帶。我們的98 例患者中，55 例胃彩超結果異常，第一型胃彩超顯示液性無回聲內可見密集光點飄動，對應的胃鏡檢查可見約＞50 ml 咖啡色液體;第二型胃彩超顯示液性無回聲內可見小團塊狀弱強回聲，對應的胃鏡檢查可見約＞50 ml 暗紅色液體并且含有少量血塊，2 組結果說明胃部彩超結果為液性無回聲內可見密集光點飄動或小團塊弱強回聲時，提示上消化道出血患者胃內積血＞50 ml，結合臨床早期可以發現上消化道活動性出血，動態監測胃部彩色意義更大;第三型胃彩超未見異常，說明胃內積血＜50 ml 或無出血。彩超發現異常率為56.12%，胃鏡發現出血的陽性率為73.47%，彩超診斷出血的陽性率低于胃鏡，原因可能為胃內出血少于50 ml 時，彩超檢查不能發現任何異常，但統計學分析差異無統計學意義，此結果提示胃部彩超可以作為一種新的診斷上消化道活動出血的重要方法。

為了區別水與血在彩超下的不同，胃部彩超同時觀察胃鏡確診的慢性胃炎患者飲水后胃部回聲情況，發現兩組患者均可見液性無回聲，但只有出血組患者可見密集光點飄動或小團塊狀弱強回聲，而慢性胃炎患者飲水后彩超下未見密集光點飄動或小團塊狀弱強回聲，提示液性無回聲內可見密集光點飄動或小團塊狀弱強回聲為上消化道出血患者的特異彩超結果。

高會斌等［10］發現胃彩超診斷胃部疾病檢出率為83.7%，準確率為75.5%，我們發現胃彩超診斷上消化道出血的靈敏度為56.1%，特異度為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為44.9%，正確率為67.67%，Youden 指數為56.1%，各個指標均相對在高水平，靈敏度和特異度均很高，我們的正確率低于高會斌學者的研究，或許與我們的研究人數有限有關。胃部彩超不失為一種很好的診斷上消化道出血的新方法。

綜上所述，對于上消化道出血患者，胃部彩色超聲可以作為監測上消化道出血有效的輔助診斷方法，結合臨床可以早期發現上消化道活動性出血，對無法行胃鏡檢查的危重患者尤為適用。

1 解亦斌，杜佳，李倩，等.十二指腸間質瘤的臨床診治與預后.中華醫學雜志，2012，92:1695-1697.

2 門靜脈高壓癥食管胃曲張靜脈破裂出血治療技術規范專家共識.中華消化外科雜志，2014，13:402.

3 葛均波等主編.內科學.第8 版.北京:人民衛生出版社，2013.453-454.

4 Abd Elrazek MA，Mahfouz H，Afifi M，et al.Detection of risky esophageal varices by two-dimensional ultrasound:when to perform endoscopy.Am J Med Sci，2014，347:28-33.

5 Maruyama H，Kamezaki H，Takahashi M，et al.The potential of transabdominal 3D color Doppler ultrasonography for diagnosis of gastricvarices.J Clin Gastroenterol，2014，48:629-634.

6 Maruyama H，Kamezaki H，Kondo T，et al.The application of transabdominal 3D ultrasound for the diagnosis of gastric varices:a preliminary study.Eur J Radiol，2013，82:e400-404.

7 Sato T，Yamazaki K.Endoscopic color Doppler ultrasonography for esophagogastric varices.Diagn Ther Endosc，2012，32:5-7.

8 張鵬，方亞平.經腹彩超在胃部疾病診斷中的應用.實用醫學雜志，2009，25:256-257.

9 張青萍主編.胃腸疾病超聲診斷.第1 版.河南:河南省科學院上街生化廠，2002.10.

10 高會斌，沈金庫，王海燕，等.上消化道出血49 例胃超聲影象分析.張家口醫學院學報，2011，18:18-19.