利用冠狀動脈CTA 老年人冠狀動脈硬化斑塊及易損斑塊的研究

李濤 臧海英 盧紅 臧雪芳 周海坤 王超 李偉娜 張晗 楊衛東

冠心病尤其是心肌梗死是老年人群重要殺手，所以了解老年人群冠狀動脈硬化斑塊及易損斑塊的特點對早期指導治療有非常重要的作用。DSA 檢查是冠心病診斷的金標準，但DSA 僅能判斷冠脈狹窄程度，不能提供血管壁及斑塊的組成信息。64 排128 層螺旋CT 冠狀動脈造影做為一種無創檢查，由于其掃描速度快，圖像空間分辨率高，能夠提供血管壁及斑塊成分的信息，受到臨床相關專業的認可。如在影像學檢查中能較早的篩查出風險斑塊，為臨床的早期干預治療提供參考，能在很大程度上降低患者的病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河北省保定市第二醫院60 歲以上患者及健康體檢者105 例，其中男53 例，女52 例;年齡60 ～78 歲，平均年齡66 歲。

1.2 儀器設備 利用Phillips 64 排128 層螺旋CT，雙筒高壓注射器。

1.3 主要藥品 碘海醇(30 mgI/100 ml)，倍他樂克(50 mg/片)。

1.4 冠狀動脈CTA 檢查方法 (1)檢查前準備:所有患者檢查前心率控制在不大于70 次/min，對大于70 次/min的檢查者給予倍他樂克50 ～100 mg 口服。檢查前對檢查者能進行呼吸訓練。(2)技術參數:冠狀動脈CTA 掃描使用120 ～140 kV，800 ～900 mAs，重建層厚0.67 mm，重建間隔0.33 mm，回顧性重建時相75% R-R 間期。(3)增強掃描:根據受檢者體重經肘靜脈注射碘海醇65 ～85 ml，流率5 ml/s，隨后以同樣流率注射0.9%氯化鈉溶液40 ml，采用Bolus Tracking軟件監測升主動脈CT 值變化，當升至100 Hu 時自動觸發CTA 掃描程序，于5 s 后正式啟動掃描，掃描前囑患者吸氣后屏氣。

1.5 圖像處理及測量方法 遵從美國心臟學會冠狀動脈分段方法，將冠狀動脈分為16 段。將冠狀動脈硬化斑塊按所含成份分為鈣化斑塊、混合型斑塊及軟斑塊。在冠狀動脈CTA 圖像上易損斑塊的判斷的主要標準有:(1)具有大脂核;(2)狹窄程度的＞90%;(3)表面鈣化結節;(4)血管正性(擴張性)重構。根據薄層重建圖像利用后處理軟件進行多層面重組(MRI)、最大密度投影(MIP)、曲面成像(Curve)、容積再現成像(VR)及冠狀動脈探針技術，觀察冠狀動脈硬化斑塊及易損類型、數量及所在節段并記錄。觀察位于冠狀動脈主干的易損斑塊及非易損斑塊遠端臨近血管是否存在代償性擴張及側支循環，并記錄斑塊數量。

1.6 觀察指標 統計硬化斑塊及易損斑塊數量，鈣化斑塊、混合型斑塊及軟斑塊數量，各型斑塊最常累及節段。統計冠狀動脈各主干斑塊數量及最常累及的一級分支。單支及多支病變例數。將冠狀動脈主干的硬化斑塊分為易損斑塊組與穩定型斑塊組，觀察易損斑塊及穩定型斑塊遠端血管是否存在代償性擴張及側支循環，并將斑塊數量進行比較。

1.7 統計學分析 應用SPSS 17.0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 硬化斑塊數量 共觀察到冠狀動脈硬化斑塊總數587 個，鈣化斑塊336 個，混合型斑塊219 個、軟斑塊32 個，易損斑塊總數223 個，各占斑塊總數的比例是57.2%、37.3%、5.5%、37.9%。見表1。

表1 各型斑塊數量及所占比例

2.2 硬化斑塊累及節段 16 個節段均存在斑塊，鈣化斑塊最常受累的節段是2 段，共檢出61 個斑塊。混合型斑塊最常累的節段是6 段，共檢出64 個斑塊。軟斑塊最常受累的節段是1 段，共檢出6 個斑塊。易損斑塊最常受累節段是6 段，共檢出86 個斑塊。硬化斑塊最常受累的冠狀動脈主干是右冠狀動脈主干，共檢出196 個斑塊，其次是前降支主干共檢出158 個斑塊。最少受累的是回旋支主干，共檢出85 個斑塊。一級分支最常受累的是9 段，共檢出45 個斑塊。見表2。

表2 老年人群冠狀動脈硬化斑塊最常受累節段的比較

2.3 單支及多支病變數量 單支病變35 例(33.3%)及多支病變70 例(66.7%)。

2.4 硬化斑塊遠端血管代償與側支血管的比較 位于冠狀動脈主干的易損斑塊167 個，其中狹窄遠端血管存在代償性擴張的132 個;存在側支循環血管的51個。穩定型斑塊231 個，其中狹窄遠端血管存在代償性擴張的54 個;存在側支循環血管的89 個。能觀察到易損斑塊組遠端血管存在代償性擴張的斑塊數量與穩定型斑塊組間存在明顯差異(P ＜0.01)，易損斑塊組明顯多于穩定型斑塊組。觀察到易損斑塊組遠端側支循環血管的斑塊數量與穩定型斑塊組之間明顯差別(P ＞0.05)。見表3。

表3 易損斑塊與穩定型斑塊側支循環及代償性擴張比較 個

3 討論

我們研究結果表明60 歲以上老年人群冠狀動脈斑塊最常見于右冠狀動脈主干，共檢出196 個斑塊。鈣化斑塊最常累及2 段(右冠狀動脈中段)，混合性斑塊最常累及6 段(前降支近段)，軟斑塊最常累及1 段(右冠狀動脈近段)。硬化斑塊最常受累的一級分支是第9 段(即第一對角支)。以往的研究結果顯示約60%冠脈斑塊分布在前降支近段。Chu 等［1］對糖尿病患者的冠狀動脈斑塊分布的分析結果顯示前降支和它的近段最常受累。

研究結果表明60 歲以上老年人群易損斑塊最常累及第6 段(即前降支近段)，占所有斑塊數量的比例的37.9%。冠狀動脈粥樣硬化斑塊在進展過程中由于血管重構可無管腔嚴重狹窄，但可能發生斑塊破裂、繼發血栓形成，致急性管腔嚴重狹窄或閉塞，導致臨床發生急性冠狀動脈綜合征(ACS)。這種易于破裂的斑塊稱為易損斑塊，它是ACS 的病理基礎。易損斑塊主要的診斷標準包括活動性炎癥、纖維帽厚度＜65 μm的薄纖維帽、脂質核心體積＞40%以上的大脂核斑塊、內皮剝脫伴表面血小板聚集、斑塊有裂隙或損傷以及管腔狹窄＞90%的嚴重的狹窄。次要的診斷標準包括表面鈣化斑、黃色有光澤的斑塊、斑塊內出血和正性重構，管腔發生代償性擴張［2，3］。楊新華等［4］認為軟斑塊是可逆轉的，對血液動力學無明顯影響，但不穩定、易碎裂是發生急性冠狀動脈綜合征的關鍵，是心臟事件發生的獨立危險因素，鈣化斑塊是不可逆轉的，對血液動力學有明顯影響，但斑塊穩定、不易碎裂是穩定性心絞痛主要誘因，是冠狀動脈疾病的病程的晚期表現。Papadopoulou 等［5］的研究表明冠狀動脈的近端分叉處更有可能出現高危斑塊，尤其是分叉角度較大時。Madder 等［6］對不穩定型心絞痛患者的研究證實冠脈CTA 圖像分析冠狀動脈CTA 能夠有效的判斷破裂斑塊的形態特點，包括斑塊潰瘍等，說明冠狀動脈CTA 可以對易損斑塊做出較準確的判斷，因此在臨床工作中應該更加注重對易損斑塊的篩檢及隨訪觀察。

研究結果證實60 歲以上老年人群最常見的斑塊類型是鈣化斑塊所占比例約57.2%，其次是混合性斑塊。Chu 等［1］的研究中鈣化斑塊也是最常見的斑塊，其次是混合性斑塊，與我們的結果相似。梁擁輝等［7］研究表明急性冠脈綜合征患者軟斑塊的數量明顯多于穩定性心絞痛患者軟斑塊數量，而鈣化斑塊數量正好相反。Ha 等［8］對112 例無癥狀年輕成人(年齡35.6±3.7 歲)斑塊性質的研究結果表現混合性斑塊最常見約占47%，而鈣化斑塊及軟斑塊各占27%，并且最常受累的節段是第6 段，與我們的結果不同，可能與所取樣本的年齡不同，老年人群冠狀動脈鈣化斑塊所占比例升高。

研究證明老年人冠狀動脈易損斑塊遠端血管的代償性擴張較穩定型斑塊多見，容易在冠狀動脈CTA 圖像中觀察到，但是對易損斑塊遠端的側支循環血管的觀察沒有達到預期效果。冠狀動脈側支循環指同側或對側冠狀動脈之間解剖上存在的微血管循環，在正常人群或輕度的冠狀動脈狹窄患者中，側支循環不易被發現，因為側支循環正常情況下處于關閉狀態，只有當冠狀動脈痙攣、狹窄加重或者一過性閉塞時，出現明顯的心肌灌注不足側支循環才會開放、擴張以代償供血。陸芳等［9］的研究表明64 層CTA 發現側支循環血管的敏感度為85.16% ，特異度為96.77% ，可以粗略冠狀動脈的閉塞性病變及側支循環，譚世奇等［10］的研究也證實64 排螺旋CT 可以較準確的檢出冠狀動脈側支循環，其敏感度與特異度與陸芳的研究結果相似，與我們的結果有一定的差異。我們認為造成這一結果的原因可能是選取的研究對象及研究方法不完全相同，我們的研究中僅對狹窄遠端通常的血管進行觀察，并沒有將對側血管的分支納入觀察范圍，另外在進行冠狀動脈CTA 檢查時是否口服硝酸甘油也可能對硬化斑塊遠端側支血管觀察產生影響。

我們的研究結果顯示中老年人群冠狀動脈硬化多支病變人數多于單支病變人數。Chu 等［1］的研究中糖尿病患者多支病變人數也多于單支病變人數，與我們的結果相似。說明老年人冠狀動脈硬化斑塊數量的增加累及多支血管可能性加大，這對臨床治療方式的選擇有重要意義，如累及單支血管可選擇內科支架置入治療，如累及多支血管臨床上只能選擇外科進行冠狀動脈搭橋治療。

綜上所述，64 排128 層螺旋CT 冠狀動脈CTA 能夠在篩查老年人群冠狀動脈硬化斑塊及易損斑塊中發揮重要作用，老年人群冠狀動脈硬化斑塊具有鈣化斑塊數量多，硬化斑塊及易損斑塊多分布于左前降支及右冠狀動脈的特點，冠狀動脈CTA 可以對易損斑塊遠端的冠狀動脈的代償性擴張及側支循環進行評估，這對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征及心肌梗死的早期預防及干預治療有很高的指導意義。

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7 梁擁輝，李興富，楊絮，等.冠狀動脈粥樣硬化斑塊的多層螺旋CT 的影像表現分析.黑龍江醫藥科學，2010，33:14-15.

8 Ha EJ，Kim Y，Cheung JY，Shim SS.Coronary artery disease in asymptomatic young adults:its prevalence according to coronary artery disease risk stratification and the CT characteristics.Korean J Radiol，2010，11:425-32.

9 陸芳，齊琳，毛定飚，等.64 層CTA 評價冠狀動脈側支循環的能力:與冠狀動脈造影的比較國際醫學放射學雜志，2013，36:307-310.

10 譚世奇，殷亮，曾艷，等.64 層CT 評估冠狀動脈側支循環及側支循環形成的影響因素分析.齊齊哈爾醫學院學報，2009，30:1413-1416