超聲引導腰叢神經阻滯在老年腹股溝疝手術中的麻醉效果及安全性評價

齊學勤 劉宏新 李冬霞 張長理 李曉義 李桂文 王澤合

近年來，超神引導下神經阻滯逐漸興起，它是一種周圍神經阻滯技術，目前在國內外引起廣泛關注。該技術最大的優點是可以清晰實時的顯示目標區域內解剖結構，使麻醉醫師可以在超聲引導下直接觀察外周神經以及周圍的組織，并且可以觀察局部麻藥在神經周圍擴散的情況，提高麻醉的成功率，避免誤傷，減少并發癥發生率。外周神經阻滯阻滯范圍明確、對患者機體影響少，可以保持內環境相對穩定，適合應用于老年人、兒童等特殊人群［1］。為評價超聲引導腰叢神經阻滯在老年腹股溝疝手術中的麻醉效果及安全性，筆者選取2012 年2 月至2014 年2 月來我院就診腹股溝疝擬行手術的64 例患者進行研究，研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012 年2 月至2014 年2 月來我院就診腹股溝疝擬行手術的64 例患者，年齡62 ～89 歲，平均(73.8 ±4.2)歲;身高155 ～180 cm;體重48 ～72 kg;ASA Ⅰ～Ⅲ級;腹股溝斜疝52 例，腹股溝直疝12 例。隨機分為試驗組和對照組，每組32 例，2組患者年齡、性別比、身高、體重、疝發生部位以ASA麻醉分級等情況差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。該研究經過醫院倫理委員會論證批準，所有患者簽署知情協議書。

1.2 納入標準 (1)無發熱及穿刺部位感染;(2)無局部麻醉藥過敏史，無腰椎畸形，無腰椎手術史;(3)無患側神經支配區域感覺及運動功能異常;(4)無消化道潰瘍疾病、無消化道出血;(5)凝血功能無異常。

1.3 方法 2 組患者進入手術室之后常規采用留置針開放上肢靜脈通路，監測ECG、NIBP、SpO2，靜脈給予芬太尼50 μg/kg，咪達唑侖1 ～2 mg 適度鎮靜，2 組患者均采用L2棘突水平腰叢神經阻滯麻醉，膝胸臥位，麻醉側在上，L2棘突旁開4 ～5 cm 為進針點。實驗組:用Philips CX50 便攜式彩超的13 ～6 MHz 線陣超聲探頭橫向置于L2水平，超聲下首先清晰顯示腹壁肌肉(腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌)，然后超聲探頭向背側移動，直至顯示腰方肌、腰大肌、豎脊肌及L2橫突。用1%利多卡因局部浸潤麻醉后，采用硬膜外穿刺針以平面內法，取L2間隙旁開脊柱正中4 ～5 cm 進針，穿刺針可在超聲實時監視下進針，直至針尖到達L2神經根旁，回吸無血液及腦脊液，緩慢注入0.5%羅哌卡因20 ml。對照組:患者患側向上側臥位，確定兩髂嵴最高點連線為腰4 棘突水平，向上兩個節段在腰2 棘突水平，旁開正中線4 ～5 cm 為穿刺點，此處用1%利多卡因局部浸潤麻醉后，采用硬膜外穿刺針垂直進針至L2 橫突，退針少許，調整方向使針尖滑過橫突上緣再進針0.5 ～1 cm，此時邊注射邊進針，當阻力消失，說明針尖刺入腰大肌間隙內，回吸無血液、腦脊液，同樣緩慢注入0.5%羅哌卡因20 ml。2 組患者在用藥30 min 手術開始之后如果阻滯效果達不到手術要求，局麻或者靜脈注射咪唑安定每公斤體重0.05 mg，芬太尼1 μg/kg。加藥后仍達不到手術要求則改為全麻。術中根據患者的血壓及心率等情況給予補液。

1.4 評價標準 根據患者麻醉效果評定表得分情況，將麻醉效果分為優、良和差3 個等級［2］:手術過程中完全無痛為優，有輕微的疼痛，追加咪唑安定及芬太尼之后無痛或者入睡完成手術為良，患者劇痛難忍，追加咪唑安定及芬太尼之后無效，改為全麻完成手術者為差。比較2 組患者的麻醉起效時間、維持時間、術中血流動力學變化以及并發癥發生情況。

1.5 統計學分析 應用SPSS 18.0 統計軟件，計量資料以± s 表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者麻醉效果比較 觀察組患者的麻醉優良率100%高于對照組的87.5%，2 組之間差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者麻醉效果對比表 n =32，例(%)

2.2 2組患者麻醉起效時間及維持時間比較 觀察組患者的麻醉起效時間短于對照組，麻醉維持時間較對照組長，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者起效時間與維持時間對比表n =32，min，± s

表2 2 組患者起效時間與維持時間對比表n =32，min，± s

組別 麻醉起效時間 麻醉維持時間觀察組5.8 ±0.7 461 ±57對照組 10.2 ±2.7 369 ±51 t 值3.091 3.897 P 值0.00411 0.00047

2.3 麻醉相關并發癥情況 2 組患者手術中均未出現誤入血管、異常阻滯、局麻藥中毒及術后麻醉相關神經支配區域感覺異常等嚴重并發癥，僅對照組4 例患者出現尿潴留需要留置導尿管，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

腹股溝疝是老年人的多發病，尤其是老年男性［3］。手術時常選用椎管內麻醉，但高齡患者發生麻醉意外的風險高，且由于椎管內麻醉血流動力學的影響引起術中的惡心嘔吐及由于神經阻滯引起術后尿潴留等不良反應的發生率高，而且如果患者存在凝血功能障礙等相關禁忌癥或者由于嚴重骨質增生、脊柱畸形等因素導致穿刺無法進行時，只能采取全身麻醉或局部浸潤麻醉，但是全麻手術既增加麻醉風險又增加醫療費用，局部浸潤麻醉往往效果不佳，而腰叢神經阻滯作用于神經的外周區域，對交感神經沒影響或影響較小，因而對血流動力學的影響小減少了高齡患者心腦血管并發癥發生的風險，也相應地避免了麻醉引起的惡心嘔吐、尿潴 留等不良反應的發生，非常適合老年人及全身功能較差的患者行腹股溝或者下肢手術等［4，5］。由于以往腰叢神經阻滯由于復雜的操作、成功率不滿意和并發癥等，使腰叢神經阻滯并未得到廣泛應用。隨著近年超聲引導技術的引入，腰叢神經阻滯又引起了廣泛的關注［6］。

支配腹股溝區的肋下神經，髂腹下神經(T12、L1)，髂腹股溝神經(L1)，生殖股神經(L1、2)位于腰大肌深面，腰椎橫突前方，由相當于第一至第三腰椎椎體水平穿出腰大肌。本次研究中，超聲圖像下清晰可見腰叢神經位于腰大肌正后方，橫突前方約2 cm 范圍內，并且超聲多普勒模式可見腰大肌前方腎區血流圖，從而保證了神經阻滯麻醉的效果，又避免了腹腔誤穿和腎臟損傷的風險［7］。根據超聲引導，注射局麻藥，可以清楚的看到局麻藥在神經周圍擴散分布情況，麻醉成功率高達100%，而對照組患者中有4 例神經阻滯失敗，改行全麻手術，說明僅根據經驗感覺操作具有一定的盲目性，不能夠準確的把藥液注射到神經走行的間隙中，而且存在損傷血管、神經、腎臟等風險。對照組患者出現4 例術后尿潴留需留置導尿管者，而對照組患者術后6 h 內均恢復自主排尿，可見超聲引導的神經阻滯可以清晰的辨別麻醉區域的解剖結構，不會出現誤傷其他神經組織的情況，安全性高。

總之，超聲引導下腰叢神經阻滯應用于老年腹股溝疝手術中，與傳統方法相比具有麻醉成功率高，術后并發癥少，安全性高的優點，值得臨床廣應用。

1 陳佳慧，任明揚，鄧思涵，等.不同麻醉方式下老年腹股溝疝修補術343 例.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7:319-322.

2 黎陽，王建波.超聲引導下神經阻滯的研究進展.海南醫學，2007，18:113-115.

3 占書學.超聲引導下髂腹股溝-髂下神經阻滯在老年腹股溝疝手術的應用江西醫藥，2012，47:461-463.

4 Lin D，Jin G，Dexiang M.Application of Improvement of Continuous Lumbar Plexus Block Anesthesia in Elderly Inguinal Hernia.Med J West China，2013，25:525-527.

5 謝濱蓉.持續腰叢神經阻滯在腹股溝疝術后鎮痛的應用.四川醫學，2013，34:596-598.

6 鄭萍，趙達強，王愛忠.超聲引導下的后路腰叢神經阻滯.上海醫學，2013，36:732-734.

7 楊純勇，崔劍，甯交琳，等.一種安全簡單的超聲引導下腰叢神經阻滯新方法:“三葉草”法.臨床麻醉學雜志，2014，30:1135-1136.