氣管鏡下小兒氣管異物取出術中應用不同潤滑劑的效果分析

竇志霞 高輝 劉鋒

在3 周歲以內的小兒因認知力發育不完善，喜游戲好動，好奇心強，對異物危險評估缺乏，常發生玩耍不當導致氣管內誤卡異物現象，是喉外科多發病，影響患兒呼吸，若不及時處理可危及患者生命。如何順利取出患兒氣管內異物，保證手術安全是醫務人員一直關注的問題。河北省眼科醫院自2012 年5 月應用利多卡因膠漿涂于直達喉鏡、氣管鏡表面，應用在小兒氣管異物取出術中，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年5 月至2014 年10 月行氣管異物取出術住院患兒44 例，其中男30 例，女14例;年齡8 個月～3 歲;異物吸入時間6 ～39 h。異物存留部位:聲門4 例，氣管16 例，右主支氣管異物20例，左主支氣管異物4 例。異物種類:瓜籽22 例，花生14 例，其他8 例。按照單純隨機數字表法，對不同病種患兒隨機分為試驗組和對照組，每組22 例。2 組患兒在性別比、年齡，病程上差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉與手術方法 2 組均于術前30 min 肌內注射阿托品0.02 mg/kg。患兒進入手術室后，開放靜脈通道，應用邁瑞9000 型心電監護儀(廣州深圳生產)進行心電監測、SpO2、P、R。麻醉誘導:經面罩吸入七氟烷，濃度為8%，氧流量5 ～6 L/min，麻醉機輔助呼吸。麻醉維持:丙泊酚1 ～2 mg·kg－1·min－1，琥珀膽堿1 ～2 mg·kg－1·min－1靜脈緩慢注射。2 組患兒肌肉松馳后取仰臥位，肩下墊軟枕，頭后仰，常規消毒鋪巾。患兒下頜松弛，試驗組以2%鹽酸利多卡因膠漿(中國濟川藥業集團股份有限公司生產，0.2 g，10 g/支)均勻涂抹于直達喉鏡及氣管鏡表面，用直達喉鏡挑起會厭，暴露聲門;對照組應用石臘油潤滑處理。先用6F-8F 吸痰管插入氣管內，吸出氣管內分泌物，然后將氣管鏡經直達喉鏡經聲門置入氣管，看到異物后選擇合適的異物鉗將異物夾出。麻醉與手術醫師均由本院熟練的中高年資醫師操作。

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者和家屬均簽署知情同意書。

1.3 觀察指標 分別在麻醉前(T0)、麻醉后(T)、置鏡1 min(T1)、2 min(T2)、5 min(T3)觀察HR、SpO2，變化。術中嗆咳、屏氣發生情況及蘇醒時間。術中患兒屏氣程度。以4 分法:0 為無屏氣;1 為輕度屏氣，即屏氣時間≤10 s、SpO2≥90%;2 為中度屏氣，即屏氣時間＞10 s、80%≤SpO2＜90%;3 為重度屏氣，即屏氣時間≥10 s、SpO2＜80%，需麻醉機輔助呼吸［1］。手術醫生對麻醉滿意度評分采用100 mm VAS 評分［2］。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0 統計軟件，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，屏氣程度比較采用秩和檢驗，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒手術觀察指標比較 試驗組的患兒屏氣程度明顯輕于對照組，中度以上屏氣對照組發生16例(72.7%)，而試驗組發生2 例(9.1%)。術后手術醫生對麻醉滿意度評價，試驗組明顯優于對照組(P＜0.01)。蘇醒時間比較試驗組短于對照組(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組患兒手術觀察指標的比較 n =22， ± s

表1 2 組患兒手術觀察指標的比較 n =22， ± s

注:與對照組比較，* P ＜0.05

組別 屏氣程度(例)0 1 2 3手術醫生對麻醉滿意度評分蘇醒時間(min)試驗組 7 13 2 0 90.4 ±9.4* 16.7 ±5.5*對照組2 4 11 5 78.4 ±14.2 28.6 ±7.1

2.2 2組患兒置鏡前后的HR、SpO2變化 麻酸誘導前后比較2 組HR、SpO2變化無統計學意義(P ＞0.05)，置鏡1 min 2 組HR、SpO2變化均明顯，置鏡2 min和5 min 比較2 組HR、SpO2變化，對照組變化顯著，差異有統計學意義(P ＜0.05)。說明置鏡2 min后試驗組對機體HR、SpO2的影響得到緩和。見表2。

表2 2 組患兒各時段HR、SpO2 變化 n =22， ± s

表2 2 組患兒各時段HR、SpO2 變化 n =22， ± s

注:與對照組比較，* P ＜0.05

T0 T T1 T2 T3 HR(次/min) 試驗組 148.6 ±12.5* 146.4 ±11.6* 162.7 ±17.2* 140.4 ±9.8* 142.4 ±10.8項目 組別*對照組 147.4 ±13.3 149.2 ±12.7 166.2 ±16.4 164.6 ±15.0 160.8 ±14.3 SPO2(%) 試驗組 94.7 ±2.6* 93.9 ±2.5* 89.7 ±3.6* 94.3 ±2.9* 95.4 ±2.0*對照組 93.6 ±3.4 94.1 ±2.9 84.6 ±5.2 85.9 ±6.7 88.2 ±5.1

3 討論

3 周歲以下的小兒，神經系統發育不完善，好奇心大，好動愛玩，經口識別是此期的主要認知方式，因此在食入異物同時玩耍過程中，容易發生氣管吸入嵌頓，且自主排出的能力差。1 歲以下意外死亡的病例中40%是由呼吸道異物堵塞所致［3］。如果發生氣管支氣管異物，行氣管鏡下異物取出術是有效的治療方法，硬質支氣管鏡下異物取出術要求全身麻醉平穩、患兒無掙扎，術中能夠維持足夠的肺泡氣體交換，盡量減少術中屏氣、嗆咳，且術后應盡快蘇醒，以恢復氣道的保護性反射。但臨床操作中因氣管鏡對咽喉、氣管的刺激，發生躁動、嗆咳、心率加快等等不良反應時有發生，如何減輕手術的反應是臨床醫務人員一直關注的問題。

臨床中氣管鏡體進入人體腔道進行檢查或手術操作時，為提高置鏡順利，減少對口腔氣道黏膜損傷，多數是選用石蠟油進行潤滑。石蠟油屬脂溶性礦物油，不易被機體吸收，可致脂性肺炎，不是臨床中理想的潤滑劑。2%鹽酸利多卡因膠漿為酰胺類中效局麻藥，含有2%利多卡因，并含有少量的洗必泰做殺菌劑，達到一定的腔道麻醉潤滑作用，對中樞神經影響小，作用快而持久，無過敏反應，安全性高，本品已廣泛應用于胃鏡檢查中。麻醉止痛劑可阻斷咽喉部來自神經的傳入神經沖動，誘導后不易出現嗆咳，使麻醉易于保持穩定［4］。利多卡因膠漿可1 ～3 min 能快速達到麻醉效果，阻斷神經纖維的傳導［5］，對鼻腔、咽后壁起麻醉作用，明顯減輕氣管鏡對咽喉部的刺激，消減機體應急機制如心率加快、血氧飽和度降低等反應，減少惡心、嗆咳的發生。在異氟烷吸入保留自主呼吸的全身麻醉維持下，采用2%利多卡因膠漿對直達喉鏡及氣管鏡表面均勻涂抹，可明顯減少喉痙攣的發生，使聲門充分開大.有利于鏡體和氣管異物鉗的順利進出，在氣管、支氣管異物取出術中使用提高了手術的效果，發生屏氣的例數、心率增加次數及術中血氧飽和度的最低值也明顯優于對照組。2%利多卡因膠漿可粘附于氣管、聲門表面，可維持2 h 的麻醉作用，可有效緩解在手術過程中的持續刺激，使耐受性增加，減少不良反應的發生。竇振波等［6］報道利多卡因凝膠涂布于氣管導管表面對氣管插管后發生咽炎具有預防作用。本研究發現利多卡因膠漿對氣管異物取出后的咽部不適同樣有預防作用。手術醫生對手術中的麻醉滿意度VAS 評分得到明顯提高，優于對照組(P ＜0.05)。

綜上所述，對小兒氣管異物取出術中行不保留自主呼吸的全身麻醉，配合2%利多卡因膠漿潤滑氣管鏡，可降低術中屏氣、嗆咳等不良反應，促進麻醉蘇醒，能緩解置入氣管鏡時對機體心血管影響，提高麻醉醫生的滿意度，安全性高。

1 余海，李運福.恩納乳膏用于小兒氣管或支氣管異物取出術的隨機對照研究.臨床麻醉學雜志，2003，19:163.

2 劉俊杰，趙俊主編.現代麻醉學.第1 版.北京:人民衛生出版社，2000.274.

3 Skoulakis CE，Dorms PG，Papadakis CE，et al.Broncho-seopy for foreign body removal in children.A review and analysis of 2 10 cases.Int J Pediatr Otorhinolar-yngol，2000，53:143-148.

4 高輝，王玉華，張延威，等.達克羅寧在經口氣管插管術中的應用效果及安全性觀察.中國中西醫結合急救雜志，2014，21:274-276.

5 陳金謙，金有豫，湯光主編.新編藥物學.第15 版.北京:人民衛生出版社，2003.295-296.

6 竇振波，許幸，吳新民.利多卡因凝膠和石臘油作為潤滑劑對氣管插管后咽喉炎的預防作用.中華麻醉學雜志，2003，23:378.