臨床護理路徑在經橈動脈途徑行急診PCI 術中的應用效果研究

劉慧敏 池偉偉 張星輝 呂桂玲 王靜 戚國慶

隨著心臟介入診療技術的飛速發展，對護理技術和質量提出了更高的要求。臨床護理路徑是一種全新的護理模式，又稱臨床程序［1］，是針對一定的患者群體制定的一個有預見性的、對每日護理服務計劃的詳盡說明。臨床護理路徑是具有時間性、協調性、實用性特點的護理程序，既能表達護理專業的職能，又使患者明確康復目標，以最簡潔、有效的照顧達到最佳的效果［2］。臨床護理路徑雖然在我國起步較晚，但經過了一些大的醫院的應用與實踐，取得了較好的成績。我們結合本醫院的實際情況，借鑒已有的經驗，制定出適用于本醫院的臨床護理路徑模式。選取2012 年11月-2013 年11 月對心內科住院并行經橈動脈行急診PCI 患者采用臨床護理路徑模式，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究自2012 年11 月至2013 年11月期間觀察了100 例經橈動脈途徑行急診PCI 術患者，其中男82 例，女18 例;年齡42 ～73 歲，平均年齡(56.4 ±6.6)歲;心功能Killip 分級為Ⅱ、Ⅲ級。采用隨機數字表法，100 例受試者被隨機分為試驗組和對照組。試驗組50 例，男42 例，女8 例;平均年齡(55.3±6.2)歲。對照組50 例，男40 例，女10 例;平均年齡(56.9 ±6.7)歲。2 組受試者性別比、年齡、文化程度、職業、經濟狀況及病情輕重、病程差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 (1)符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［3］中急性心肌梗死的診斷標準。(2)均采取經橈動脈行急診PCI 的治療方法。(3)對患者及其家屬進行告知，并取得知情同意書者。

1.3 排除標準 (1)合并肺、腦、腎等嚴重并發癥。(2)合并惡性腫瘤患者。(3)有原發的精神疾病(精神分裂癥、原發性抑郁癥、原發性焦慮癥)和智能發育障礙的患者。

1.4 方法與質量控制

1.4.1 干預方法:對照組:采取常規的治療和護理方法即責任制整體護理模式進行護理。試驗組:在對照組的治療和護理的基礎上，應用臨床護理路徑表對患者從入院到出院的所有護理進行管理執行。臨床護理路徑表是以澳大利亞喬治中心進行的CPACS-Ⅱ多中心關于中國急性冠脈綜合征臨床路徑(CPACS)的大型研究所用的臨床路徑表為初步框架和內容，調查抽取臨床病歷，分析醫囑信息，調整診療項目，調整護理項目并命名，經臨床護理路徑管理小組的討論分析制定出以住院天數為橫軸，以護理評估、護理項目落實、醫囑執行、協助檢查、飲食指導、活動指導、健康教育、變異記錄、護士簽字為縱軸的臨床護理路徑表。

1.4.2 質量控制:構建臨床護理路徑管理組織，明確人員的職責。管理質控小組由科主任、護士長組成，臨床護理路徑實施醫護人員由總住院醫師、責任醫師、護理責任組長、責任護士組成，并組織學習臨床路徑的基礎知識，對本試驗的試驗流程及相關量表的一致性評價等進行培訓。

1.4.3 觀察指標:觀察2 組受試者的door to balloon time、住院天數、術后并發癥的發生情況及對護理質量滿意度情況(參照國家衛生部在2007 年三級甲等醫院評審中患者滿意度調查問卷)。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0 統計軟件，計量資料以±s 表示，采用兩獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組受試者door to balloon time、住院天數、住院總費用及平均日住院總費用的比較 試驗組受試者door to balloon time 為(65.2 ±4.5)min，平均住院天數為(11.84 ± 4.40)d，住院總費用為(39 307.4 ±1 865.5)元，平均日住院費用為(3 541.2 ±189.3)元，對照組door to balloon time、平均住院天數、住院總費用及平均日住院總費用分別為(79.6 ± 4.2)min、(14.34 ±5.02)d、(59 111.6±2 186.3)元和(4 322.6±176.8)元，2 組比較差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組受試者door to balloon time、住院天數、住院總費用及平均日住院總費用比較 n =50， ± s

表1 2 組受試者door to balloon time、住院天數、住院總費用及平均日住院總費用比較 n =50， ± s

組別 door to balloon time(min)住院天數(d)住院總費用(元)平均日住院費用(元)65±4 12±4 39 307±1 866 3 541±189對照組 80±4 14±5 59 112±2 186 4 323±177 t 值試驗組16.547 96 95 95 P 值0.001 0.009 0.035 0.001

2.2 2組受試者護理質量滿意度及術后并發癥發生情況的比較 試驗組受試者護理質量滿意度為98%，對照組為86%，2 組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，試驗組護理質量滿意度明顯高于對照組。試驗組術后精神狀況、胃部不適、皮下出血共發生6 例，對照組為28 例，明顯低于對照組，兩者比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組受試者護理質量滿意度及術后并發癥發生情況比較 n =50，例(%)

3 討論

急性心肌梗死(acute myocardial infarction)是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現為胸痛、急性循環功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。急性心肌梗死的治療原則是保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，而且康復后還能保存有盡可能多的心肌，維持較有效的生活。急診PCI能快速開通梗死相關動脈(IRA)有效恢復前向血流。目前，它已作為急性心肌梗死患者一種常見恢復再灌注的方法［4］。如能在急性發病的最初4 ～6 h 施行手術，則瀕死心肌的搶救可獲得最大的成功。因此，減少患者到達醫院的時間以及入院后臨床檢查、冠脈造影、術前準備等需花費時間，急性心肌梗死施行再灌注手術的短期和長期病死率均明顯降低。

現代診療技術的迅猛發展，要求護理模式思想觀念和技術水平的全面提升。臨床護理路徑(clinical nursing pathway)又稱臨床程序，是以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動鍛煉、健康宣教、出院計劃等護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，形成一個標準化的流程。臨床護理路徑是一種高品質、高效率、低費用的治療護理模式，得到越來越廣泛的認同［5］。因此，與常規護理方式比較，臨床護理路徑更符合現代護理管理模式中提到的“盡早康復”和“盡可能少的醫療費用”的要求。

血管再通的治療進行的越早，患者的獲益就越大，時間就是心肌，時間就是生命。美國AHA 和ACC 治療指南要求在急性心肌梗死患者到達醫院后90 min內開始介入治療的第一次球囊擴張(door to balloon time)［6］。因此，door to balloon time 是搶救患者成功與否的關鍵。試驗結果顯示，試驗組患者door to balloon time 明顯低于對照組(P ＜0.05)。

住院時間和住院費用是最能直接反映臨床護理路徑優勢的試驗指標。試驗結果顯示，試驗組的住院時間為(11.84 ± 4.40)d，住院總費用為(39 307 ±1 866)元，平均日住院費用為(3 541 ±189)元，而對照組分別為(14 ±5)d、(59 112 ±2 186)元和(4 323 ±177)元，均顯著低于對照組(P ＜0.05)。采用臨床護理路徑模式不僅能減少患者的住院時間，加快醫院的床位周轉率，還能顯著降低患者的住院費用，減輕其經濟負擔。

術后并發癥的發生與否是手術成功的重要判斷指標。試驗結果顯示，試驗組受試者術后精神狀況、胃部不適、皮下出血的發生明顯低于對照組(P ＜0.05)。臨床護理路徑組door to balloon time、住院天數、住院總費用、平均日住院費用、術后并發癥的發生均較傳統的護理方法大大減低，患者對護理質量滿意度較高，是水到渠成、自然而然的事情。因此，試驗組的護理質量滿意度高達98%，明顯高于對照組的86%(P ＜0.05)。

根據以上分析結果顯示臨床護理路徑在經橈動脈途徑行急診PCI 術的應用，door to balloon time、住院天數、住院總費用、平均日住院費用、術后并發癥的發生較傳統的護理方法大大減低，護理質量滿意度大大提高。

1 張瓊.急性心肌梗死行急診PCI 術30 例的護理.中國民族民間醫藥，2012，12:138-139.

2 Cheah J.Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore.Int J Qual Health care，2000，12:403-412.

3 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38:675-690.

4 趙映，陳韻岱，田峰，等.急性心肌梗死患者急診PCI 術后無復流的危險因素分析.南方醫科大學學報，2012，32:261-264.

5 程德珍.臨床護理路徑在子宮肌瘤切除術中的應用效果.現代中西醫結合雜志，2011，20:4571-4572.

6 安德，李保，王敬萍，等.新型急診綠色通道模式對急性心肌梗死患者行直接PCI 術療效的影響.中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7:1150-1152.