新型農村合作醫療保險引入商業保險的研究

康小青

摘要通過總結國內外在社會醫療保障中引入商業保險的經驗，對我國實行這種合作模式提出建議。

關鍵詞新型農村合作醫療；商業保險；合作模式

中圖分類號S-9文獻標識碼

A文章編號0517-6611（2015）28-301-02

The Research of Introducing Commercial Insurance into New Rural Cooperative Medical System

KANG Xiaoqing （Beijing Wuzi University， Beijing 101149）

Abstract Through summarizing the experience of introducing commercial insurance to social medical system at home and abroad， advises on the implementation of this cooperation mode were put forward.

Key words New Rural Cooperative Medical System； Commercial insurance； Cooperation mode

我國是農業大國，農村人口眾多，農民醫療問題尤為重要。隨著新型農村合作醫療的建立和推廣，農民的參保率也不斷上升，這在一定程度上緩解了他們就醫時的醫療負擔，但是作為發展中國家，目前農民所獲得的醫療上的保障仍然十分有限，農村基層的醫療機構的服務水平也有待于提高，盡管經濟的發展促進了農民增收，醫療費用的上漲卻遠遠超過收入的增加，他們所享有的醫療保險可以滿足最基本的需求，但僅依靠這些是不夠的。商業保險由商業保險公司提供，改革開放以來，隨著市場化的深入，商業保險獲得了高速發展。由于我國商業保險已經相對成熟和規范，結合當前我國新型農村合作醫療的特點，引入商業保險能夠使農民的醫療需求更好地得到滿足。

1我國農村醫療保障現狀及其發展

1.1我國農村醫療保障的發展

最早的在我國的農村合作醫療可以追溯到20世紀50年代，是在集體經濟條件下建立的社會主義性質的醫療體系。到1980年，全國農村中90%覆蓋了合作醫療保障制度。由于經濟體制改革，集體經濟解體，相應的農村合作醫療也不復存在。2002年，中共中央、國務院發布相關決定，建立新型的農村合作醫療，增加經費發展農村衛生，隨后進行試點推行。

雖然在農村建立和發展新型合作醫療已經是勢在必行，但是資金的籌集難度大，農民獲得的保障程度也并不高，由于各地的政策不同，補償機制也不一致等等的一系列問題也隨之出現，完全依靠政府的力量依舊無法全面滿足農村的醫療需求，商業保險有保險公司提供，作為重要的醫療保障體系的補充已經較為成熟和規范，隨著市場化的不斷深入，在農村合作醫療中引入商業保險有了新契機。

1.2我國新農合引入商業保險的主要合作模式

在全國開始試點新型農村合作醫療的同時，也在尋找不同的運行模式，這當中商業保險參與新農合也是在探索過程中的模式之一，主要包括三種類型，分別為委托管理型、保險契約型以及介于兩者之間的混合型。

委托管理型中商業保險相關機構提供的服務由政府來購買，政府與機構簽訂合同，合作醫療方案的制定，資金的籌集工作由政府負責，商業保險機構按照所簽訂的合同作為受委托的一方對合作醫療基金進行日常的管理，不分享運作過程中的基金收益，基金虧損由政府財政承擔，這種模式目前使用地區較多。

保險契約型是由政府征集資金來購買保險公司的團體醫療保險，劃分了全額轉保和共保聯辦兩種類型，依據賠付風險的不同，全額轉保型由保險公司全額承擔風險，共保聯辦則由政府和保險公司兩者按照一定比例來共同承擔盈虧風險。

混合型的表現形式分為兩種：一種是醫療費用數額較小的采用前邊提到的委托管理型模式，大額費用的則采用保險契約型；另外一種則是基金由商業保險公司進行管理，會收取管理費用，發生基金虧損是政府和商業保險公司共同分擔，結余則轉入下一年度。

1.3全國新農合引入商業保險模式的運行現狀

商業保險公司中包括中國人壽、平安人壽、中華聯合、人才保險等都各自以不同的形式積極參與到新農合引入商業保險的運行工作中，有效的發揮了保險公司的行業優勢[1]。其中2008年保險業參與的新型農村合作醫療工作包括了全國115個市縣，2009年在實施新型農村合作醫療的市縣開展了補充醫療保險，參保人數達到850萬。在此過程中，我國的保險業也得到了發展，在基本醫療保障引入商業保險的運行模式中也出現了很多典型的案例，他們通過管、辦分離，互相監督與互相合作等資金管理方式積極開展新業務，探索新模式，使農民醫療費用的補償金額和報銷比例都有了大幅度提高，農民得到了真正的實惠，獲得了切實的好處。這樣的成效也得到了各界的一致肯定。

2國外商業保險參與社會醫療保障的經驗

國外的醫療保障制度大體上可以分為繳費模式和非繳費模式，繳費模式下有幾種不同的形式，包括社會醫療保險、商業醫療保險和社區合作醫療保障。社會醫療保險是一種強制性的保險，主要資金來源于國家、社會和個人，對于農民來說，他們只承擔非常少的一部分費用。雖然這一定程度上緩解了農民的就醫壓力，但是醫療資源分布不均問題依然嚴重。在國外的商業醫療保險是由社會上的醫療保險公司提供，政府、企業或個人自愿購買，資金主要來自于參與保險的人員所繳納費用。社區合作醫療保障是在一定的區域內采用社會保險制度，提供醫療服務，但這種方式只能是一部分人得到保障，覆蓋的范圍較小[2]。非繳費模式有免費的醫療保障，其資金主要來自于稅收，這種模式主要是一些福利國家實行，由國家財政撥款為民眾提供收費較低甚至不收費的醫療服務。另外有部分政府實行農民醫療救助，對農村中無經濟能力治病的貧困人口進行專項救助。以下將具體介紹國外一些國家的社會醫療保險制度。

2.1美國在美國，只有少數的農民有醫療照顧，大部分都需要參加商業醫療保險來得到保障。政府的保障主要是對于老年人、殘疾人以及收入較低的人[3]。政府借助保險公司來為國家醫療保障的相關工作提供咨詢和專業化的理賠服務，保險公司為政府銷售的必須是政府所制定計劃當中的保障產品，經營和管理的風險由商業保險公司承擔。在這樣的模式下，政府的醫療計劃進一步滿足人民選擇的同時也逐步在擴大醫療保障的范圍，得到了參與保險的人員的認可。

2.2英國在英國的醫療保障體系中，保險公司提供的商業醫療保險起到一定的輔助作用，政府將一些服務外包給商業保險公司，并且在商業保險公司之間形成一種競爭的機制，有助于提高商業保險公司本身的管理和其所提供產品的質量，如此一來也使得社會醫療保障基金的使用效率更好，在醫療資源的充分利用上，英國的雙向轉診制度也同樣起到了很好地效果，對于一般性的疾病在社區醫療中心進行治療，病情嚴重的則轉向二級或更高級的醫院，對于嚴重病情得到緩解，后期的康復階段可以轉到社區醫療中心。這樣使有限的醫療資源得到更有效地利用。

2.3瑞士瑞士的醫療保險分為基本醫療保險和附加保險，基本的醫療保險是法定必須要參加的，附加保險是自愿性質的，也就是說所有人都必須購買基本醫療保險，低收入者會有一部分資金進行補償，瑞士的保險業和保險法很完善，基本上依靠商業保險公司為全體民眾提供保障，一方面要保障政府規定的強制保險；另一方面保險公司可以銷售補充保險，民眾可以自由選擇是否參加保險。在瑞士社會保險體系中引入商業保險之后，醫療保障的管理成本有所下降。

3總結

從國外的商業保險參與社會醫療保險的模式和我國現有的成功例子中，可以得到很多啟示。

首先，在現有的基本醫療保障體系下可以引入市場機制。競爭性的形成，有助于整個醫療體系高質量的發展。從上述總結中提到的國外的運行模式，可以看出它們有一定的相同之處，很多都是在政府主導的情況下引進社會上的商業保險公司，實現了政府管理下的有序、有效競爭，結果是提高了醫療機構的效率，醫療費用得以控制，保險公司、醫療結構的服務質量也得到了提高。

其次，醫療保障水平的制定應當更合理。我國仍然是發展中國家，人口眾多，經濟發展不夠平衡，要從絕大多數人的角度出發去更好地解決問題。對于農村的醫療保障水平的制定也應與各個地方的發展水平和其承受能力相適應，在農民得到最基本保障的同時，盡可能覆蓋到更多的方面。

再者，應當加強基層衛生體系的建設，有研究表明，64.8%的門診病歷在基層的醫療服務中心可以得到解決。對于一些住院的慢性病，有70%以上的也是可以在基層醫療服務中心和家庭的照顧下進行治療。對于今天的農民來說，隨著他們生活水平的提高，有相當一部分也會到條件更好的醫療機構，這其中很重要的原因是由于基層的醫療服務中心的水平較差，不能滿足他們的需求。因此要做到提高基層醫療水平，然后在自由就醫的情況下，才能有效的鼓勵民眾優先選擇到基層就醫。

同時，還要強化對商業保險公司的監管。由于醫療保障服務存在信息不對稱，一些商業保險公司可能會利用這一點侵害參保人的利益，有可能會通過采取一些手段，將老年人、殘疾人和弱勢群體排除在外，也有可能會在產品推廣時作出虛假的宣傳，甚至出現拒絕賠付和延遲賠付的現象，為了避免商業保險公司為了自身的利益作出損害參保人權益的行為，政府也必須完善相關措施，加強監督和管理，更好地發揮商業保險公司的優勢。

新型農村合作醫療從最初試點到逐步改進，已經讓農民獲得了相應的實惠，隨著國家對于醫療保障的不斷重視，以及政策對商業保險公司參與新型農村合作醫療的鼓勵，這些對于保險公司來說，同樣是一個良好的發展機會，這就要求保險公司推出更符合農村醫療需求的產品，采用合適的經營模式進入到農村市場，從而發揮商業醫療保險在新型農村合作醫療中的作用，這對于農村醫療的改進和我國整體醫療保障水平的完善有著重要的意義。

參考文獻

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