過度醫療防控機制研究

摘 要：過度醫療浪費衛生資源，不利于衛生事業的發展，損害醫療機構及衛生人員白衣天使形象，侵犯患者的合法權益，造成醫患關系緊張、錯位。我國學者從不同視角對過度醫療的成因、表現形式建言如下：過度醫療防控機制應側重社會管理層面建立行政-計劃式的運行機制、指導-服務式的運行機制、監督-服務式的運行機制，借此打破過度醫療僵局，維護患者利益。

關鍵詞：過度醫療；適度醫療；最優醫療；防控機制

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2015）02-0047-02

人們的健康和疾病如同光與影一般，在追求健康的路上疾病不期而遇。疾病的發生具有不確定性但又有絕對性，所有的人們都是潛在的醫療患者，醫療機構及其醫務人員承擔著患者“健康所系，性命相托”“以患者為中心”的責任，但是隨著過度醫療的出現，白衣天使這個名字便開始蒙塵。過度醫療不僅不利于醫療事業的健康持續發展，更是我國和諧社會建設的絆腳石。

一、過度醫療及界定：與適度醫療和診斷最優化的區別

《侵權責任法》中“醫療損害責任”一章第63條規定：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。”這是首次在法律層面對過度醫療有了解釋，使過度醫療糾紛有了法律依據。限于范圍較窄、概念模糊、實際操作缺乏針對性等缺點，不能很好地為處理過度醫療案件做法律援引。美國心臟病協會（ACC）、美國臨床腫瘤協會（ASCO）在內的美國九大醫學組織對過度醫療下了一個簡單的定義：過度醫療是指超出疾病實際需要的診斷和治療的行為，包括過度檢查和過度治療。美國文森特·帕特羅等社會學家對過度醫療概念的認定是：由于醫療機構對人們生命采取了過多的控制社會變得更多地依賴于醫療保健而引起的醫療。（側重醫療保健）張忠魯教授給過度醫療下的定義：過度醫療是多種因素引起的、過度運用超出疾病診療需求的診療手段的過程。杜治政認為過度醫療是由于多種原因引起的超出疾病實際需要的診斷和治療的醫療行為或醫療過程。

“百家爭鳴，百花齊放”在研究過度醫療，不同領域的專家學者側重于不同層面的解釋，突出行政、醫學、司法、監督、經濟、道德倫理等因素在過度醫療中的影響力。對過度醫療的界定需遵守：從患者的利益出發有利于患者康復和科學的態度。

過度醫療的對立面是適度醫療和最優化醫療。同樣，適度醫療和最優化醫療沒有統一的概念，二者的界定分別為“優質、便捷、可承受性三要素構成的醫療活動”和“以最小的投入獲得最大的收益”。前者是社會和人民需要的醫療，對于構建和諧社會，維護社會穩定，有利于衛生事業的健康發展，治愈疾病，保持健康和優良的人力資源有重要作用，后者是醫療努力的目標，偏向理想化狀態。

二、過度醫療泛濫成災的原因及后果

據醫學專家預測，全世界的“過度醫療”發生率約20%，在我國更加突出。美國在20世紀60年代出現過度醫療，引起學者們關注和研究。我國學者近十年對過醫療的原因研究總結為法學、醫學、經濟學、倫理學、心理學等在醫療體制、法制不健全、社會經濟環境、道德缺失、第三方介入、患者本身的局限性條件下的產物。

原因具體分析如下：第一，在經濟體制的沖擊下醫院“自收自支，自負盈虧”不足以維持正常的運轉，醫藥補償機制為“以藥養醫”埋下隱患。第二，立法落后，法律懲戒力度太小，不能有效形成威懾力；監管輻射面窄，監督失衡。第三，政府管制“失靈”，是現有醫療利益集團的維護者以稅收監督管理醫藥醫療市場。第四，對自經濟、金錢利益、社會地位不正常的渴望，醫療機構和醫務人員忽視對患者“健康所系，性命相托”的神圣職責，與公益性福利性背道而馳。第五，醫療是一個高成本高技術知識密集型產業，準入門檻高，社會閑散資金不易進入，具有壟斷性和知識不對稱性，為監督管理和維權帶來難度。第六，保險公司的介入，醫患關系復雜，支付方式改變，誘使不道德醫生和患者“道德風險”，保險方式落后單一，監督流程不合理，浮于形式。第七，倫理道德流失，制約力小，醫生的違約成本低。第八，疾病的不確定性和絕對性，每個人都是潛在的患者，醫療的剛性需求容易誘使過度醫療。第九，患者醫療知識缺乏，不能正確判定過度醫療；唯科技論對高科技對疾病的作用抱有不正確幻想；對生命的渴望和“孝”的過度異化，滿足自己感性情感，忽視理性科學。

國內外學者們研究總結為：一是生物醫學和醫療專業對利潤、金錢的追求，二是對預防醫學和醫學人文精神的缺失或異化，三是對高科技的盲目崇拜。

過度醫療帶來嚴重后果：一是浪費本來就很緊缺的醫療衛生資源，降低醫療資源的使用效率，不利于醫療衛生事業的健康發展和疾病的防控，縮小公益性醫療的使用范圍。二是社會穩定性差，最近幾年因醫療糾紛而出現的暴力事件頻頻上升，醫療機構及其醫務人員的形象大打折扣，醫患之間關系緊張，醫生公信力降低，彼此不信任。三是背離醫療機構救死扶傷宗旨，脫離福利性和公益化的形象，是滋生貪污腐敗溫床。四是不利于患者疾病的康復，可能致殘致死；帶來生理心理負擔，侵犯健康權、生命權、隱私權等。五是我國人民身體素質下降，從長遠來看不利于經濟的發展。

三、過度醫療防控機制的建立

“機制”一詞最早源于希臘文，指機器的構造和動作原理。機制是以一定的運作方式把事物的各個部分聯系起來，使它們協調運行而發揮作用的。分為三個部分：行政-計劃式的運行機制，即以計劃、行政的手段把各個部分統一起來。指導-服務式的運行機制，即以指導、服務的方式去協調各部分之間的相互關系。監督-服務式的運行機制，即以監督、指導式的方式去協調各部分之間的關系。過度醫療的防控機制重點在于防，這符合現代防御醫學的本質，不僅可以用較低的社會成本取得理想的治療效果，而且屬于事前控制，以正確的輿論作為前鋒，普及醫療科普知識，正確就醫觀念；增強道德制約作用，法律和倫理道德一起站在防守第一線。控是事后將過度醫療帶來的負面作用控制在最小化，綜合運用解決PDCA循環將沒有實現的目標遺留的問題解決。

（一）行政-計劃式防控機制

國家機關是行政計劃的主體，立法機關采納群眾合理意見，制定法律法規；司法機關嚴格執法，對違法犯罪分子嚴懲不貸；監督檢查機關指導監督網絡的構建制定具體操作流程；行政機關改變官僚作風，轉變職能由“管”到“服務”，醫療改革“基本不成功”的原因很大部分與政府制定的政策有關，沒有因地制宜結合本地具體情況，跟風現象明顯；引進并組織醫學專業人士和醫療機構制定“臨床路徑”，建立過度醫療鑒定委員會，確保中立和公信力；保險機構參與設計鑒定過度醫療流程和付費種類，守好監督防御第一關。

（二）指導-服務式的防控機制

過度醫療出現直接反映出醫患關系的緊張，醫患關系具體也可表述為“醫政患”關系，政府機構在醫患關系中處于引發地位，國家和地方政府投入合理的財政維持醫院公益事業的發展，解決醫院后繼無力之憂患，擴大基本藥物比例，直接招標競選藥廠為醫療機構提供藥物，同時利用一切資源宣傳過度醫療形式、特征、危害，普及醫學知識，提高人民維權意識和水平；醫療機構在相關法律法規的約束下依法行醫。醫務人員遵守職業道德規范，恪守“救死扶傷”精神；保險公司參與患者治療方案的選擇中，治療方案必須經過保險公司同意，控制可能發生的過度醫療根據效用最大化原則報銷醫藥費用。

（三）監督-服務式的防控機制

監督的主體是法律、政府、保險機構、人民、媒體輿論，各個主體各司其職，相互形成監督的立體體系網，在過度醫療的環節都有監督。這里強調輿論監督，因為信息傳播快捷，接受面廣，有道德的制約作用，媒體監督有著無法取代的優勢，缺乏正確引導下的不實的輿論會傷害醫療機構及其醫務人員，因此政府的監督職能必須有效發揮，引領醫療機構朝著有益百姓健康和社會和諧的道路前進。

四、結語

西班牙衛生專家阿蘭德·德索赫說：“很多醫生和醫藥公司試圖讓人們相信，當今世界是一個多病的社會，很多疾病前所未有。即使是一些小小的疾病，他們也要將病人拖入復雜的醫療過程中。實際上這些無關緊要的小病，是因為人們對自身健康要求過高和忍耐力下降而患上的。輕微的病癥被說成大病，甚至有生命危險，以使病人自愿進行毫無效果的療程。”傳統上人們對過度醫療的研究主要集中在醫療資源、醫療機構和醫務人員、保險公司、患者。現在人們開始關注過度醫療背后對生命價值的探索，延續生命和保持生命質量對醫療資源使用的探索。

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