帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨干骨折的體會

【中圖分類號】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0086-02

脛骨骨干骨折是最常見的長骨骨折，筆者自2010年6月至2013年10月用帶鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨干骨折38例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組38例，男26例，女12例，年齡19-62歲。致傷原因：車禍傷12例，摔傷15例，高處墜落傷5例，壓砸傷6例。閉合性骨折22例，開放性骨折16例，按Gustilo分型[1]：一型12例，二型4例。多段骨折3例。合并股骨骨折2例，合并腰椎壓縮性骨折1例。入院后均給予跟骨牽引，閉合性骨折5-10天手術(shù)，開放性骨折10-14天手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前測量健側(cè)脛骨長度及患側(cè)脛骨髓腔狹窄處直徑，預(yù)估要選用的帶鎖髓內(nèi)釘?shù)男吞枺ㄢ伜辖稹⒖招模；颊呷⊙雠P位，于髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)上緣之間作長約4cm前正中縱形切口，縱形剖開髕韌帶，顯露脛骨平臺前方皮質(zhì)，于脛骨平臺前緣與脛骨結(jié)節(jié)連線中點處平行脛骨嵴開口作為進(jìn)針點，助手協(xié)助下使患肢盡量屈膝，足掌抵于手術(shù)床上，閉合整復(fù)骨折端，如閉合復(fù)位困難，于骨折處作小切口輔助復(fù)位，自上述進(jìn)針點將導(dǎo)針放入脛骨髓腔，經(jīng)骨折端達(dá)脛骨遠(yuǎn)端髓腔，確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針適當(dāng)擴(kuò)髓，選用比擴(kuò)髓器小1號的髓內(nèi)釘擊入脛骨髓腔，拔出導(dǎo)針，脛骨遠(yuǎn)端作皮膚小切口，電鉆鉆孔至髓內(nèi)釘，安裝定位桿及遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器，利用瞄準(zhǔn)器，根據(jù)骨折部位及穩(wěn)定性，脛骨遠(yuǎn)端可擰入2-4枚鎖釘（冠狀面及矢狀面各有2個釘孔），需要注意的是脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖釘時盡量避免損傷大隱靜脈，作皮膚切口時僅切到皮下，然后用止血鉗鈍性分離皮下組織達(dá)骨膜，利用套筒推開保護(hù)大隱靜脈。拆除遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，如為橫形或短斜形骨折，可適當(dāng)回拔髓內(nèi)釘使骨折端加壓。利用近端瞄準(zhǔn)器，擰入鎖釘2-4枚，置入尾帽，沖洗縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后次日即指導(dǎo)患者逐漸行膝踝關(guān)節(jié)被動或主動屈伸活動練習(xí)，逐漸行增強(qiáng)肌力鍛煉。對骨折相對穩(wěn)定患者，術(shù)后2周可扶拐部分負(fù)重行走鍛煉，6周內(nèi)逐漸達(dá)到完全負(fù)重。對骨折不穩(wěn)定患者，術(shù)后4-6周開始扶拐部分負(fù)重行走鍛煉，攝X線片有骨痂生長表現(xiàn)后可完全負(fù)重。定期復(fù)查X線片，骨折完全愈合后可行內(nèi)固定物取出術(shù)。如骨折延遲愈合或骨折斷端骨質(zhì)吸收不愈合，則取出離骨折端較遠(yuǎn)的鎖釘，使靜力固定變?yōu)閯恿潭ǎ钦鄱思訅海龠M(jìn)骨折愈合。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，隨訪8-24個月，按Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)[2]評定療效，優(yōu)26例，良2例。所有病例均骨性愈合，平均愈合時間16周（10-26周）。無內(nèi)固定物松動、退出及斷裂情況，無畸形愈合，無術(shù)后感染、皮膚壞死及脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 脛骨的生理解剖特點 脛骨前內(nèi)側(cè)面絕大部分位于皮下，無肌肉組織覆蓋，故血供較其它長管狀骨差，稱為“窮骨頭”，受傷后易發(fā)生開放性骨折，常并發(fā)骨折延遲愈合、不愈合及感染。脛骨位置表淺，皮外就能觸及骨折端，，大部分骨折均可成功閉合復(fù)位，減少軟組織剝離，術(shù)中出血少，促進(jìn)骨折愈合。膝、踝關(guān)節(jié)均為鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，術(shù)中骨折復(fù)位時需注意矯正旋轉(zhuǎn)、短縮及成角畸形，否則會改變相鄰關(guān)節(jié)的正常載荷，可加速膝、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3]。

3.2 內(nèi)固定機(jī)制 本術(shù)式通過髓內(nèi)釘?shù)闹麽斉c遠(yuǎn)近兩端的鎖釘形成中軸線固定，可有效地控制骨折端旋轉(zhuǎn)，并能保持肢體長度，允許臨近關(guān)節(jié)早期活動。骨折端均勻承受軸向壓力，，應(yīng)力分散，屬三維固定，同時髓內(nèi)釘固定可保留骨折周圍的軟組織覆蓋，對骨折端血運及生物力學(xué)干擾較小。髓內(nèi)釘與鎖釘、髓內(nèi)釘與骨內(nèi)膜之間的微動可刺激骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合。當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合后，拔除遠(yuǎn)離骨折端一側(cè)的鎖釘，則靜力固定變?yōu)閯恿椥怨潭ǎ黾庸钦鄱藨?yīng)力刺激，減少應(yīng)力遮擋，促進(jìn)后期骨痂塑形。而髓外固定中，骨折周圍軟組織剝離范圍較廣，因脛骨為“窮骨頭”的生理解剖特點，易出現(xiàn)傷口軟組織壞死、感染，甚至發(fā)生脛骨、內(nèi)固定物外露及骨不連，需再次手術(shù)處理。髓外固定為偏心固定，不符合生物力學(xué)原理，產(chǎn)生應(yīng)力集中和偏心性應(yīng)力分布現(xiàn)象，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及再骨折發(fā)生。如有C臂X線透視，術(shù)中則盡量采用閉合復(fù)位穿釘，以減少軟組織及骨外膜損傷，促進(jìn)骨折愈合。

3.3 手術(shù)適應(yīng)癥 本手術(shù)方式，適合于骨骺已完全閉合的成年人，無明顯解剖畸形，進(jìn)釘點皮膚正常，距關(guān)節(jié)面5cm以上的各型脛骨干骨折，如長螺旋型、粉碎型及多段骨折等，特別適用于多段骨折。

3.4 有關(guān)擴(kuò)髓的問題 對是否擴(kuò)髓目前尚有爭議[4]，本人認(rèn)為擴(kuò)髓后髓內(nèi)釘與髓腔匹配程度增加，能打入更粗的髓內(nèi)釘，增加抗旋轉(zhuǎn)力和強(qiáng)度，使得骨折端的穩(wěn)定性增加。同時擴(kuò)髓過程中產(chǎn)生的骨屑散布于骨折處，相當(dāng)于自體植骨，有利于骨折愈合。如不擴(kuò)髓，所選用髓內(nèi)釘直徑較小，斷釘率相對較高，髓腔不規(guī)則，髓內(nèi)釘與骨髓腔接觸面積小，插入髓內(nèi)釘時可出現(xiàn)髓腔狹窄處卡住，進(jìn)退兩難。基于以上觀點，本人主張擴(kuò)髓，但對開放性骨折或有骨筋膜間室綜合征傾向者盡量不擴(kuò)髓，以免加重加重?fù)p傷，可能使污染或感染擴(kuò)散。

目前，帶鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定堅強(qiáng)牢靠，骨折愈合率高，能早期活動，并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為大多數(shù)脛骨干骨折內(nèi)固定治療的首選方法。

參考文獻(xiàn)

[1] Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.Current concepts review：the management of open fractures[J].J Bone Joint Surg Am，1990；72（2）：299-300

[2] Johner R，Wruh SO.Classification tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop，1983；（178）：7-25

[3][4] 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)，第11版，2011，第3卷：2446-2451