前置胎盤37例臨床治療體會

摘要：目的：探討前置胎盤的診斷及處理。方法：對2013年1月～2014年12月收治的前置胎盤37例臨床資料進行分析。結果：37例發生前置胎盤患者，行剖宮產35例，陰道分娩2例，發生產后出血11例，新生兒窒息3例，無孕產婦死亡。結論：明確診斷，控制出血、糾正貧血、預防感染，合理決定分娩方式，適時結束妊娠。以產婦安全為主，同時兼顧胎兒，盡量避免胎兒早產，以減少其死亡率。

關鍵詞：前置胎盤；診斷；處理方法

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0113-01

胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、側壁或前壁。如果孕28周后，胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部，稱前置胎盤。前置胎盤的主要危險是孕晚期陰道出血及早產，有時出血量極多，可危及孕婦及胎兒生命[1]。對2013年1月～2014年12月收治的前置胎盤37例臨床診斷及治療分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的前置胎盤患者37例，年齡24-40歲，平均30歲。孕周30～36周，孕次1～6次，初產婦20例，經產婦17例。有人工流產史18例，刮宮史3例，引產史5例，剖宮產史3例，子宮肌瘤易除史1例。

1.2 診斷 在妊娠中晚期，反復出現無痛性陰道出血。胎頭高浮，臀位的發生率比較高。嚴重出血者的胎心率可變快、減慢，甚至消失，恥骨聯合上緣及兩側有時可聽到吹風樣雜音，速率與孕婦脈搏一致。B超檢查發現胎盤位置比較低、甚至達到或覆蓋宮頸內口。

1.3 方法

1.3.1 一般處理 平臥位，密切觀察陰道出血情況，觀察血壓、脈搏等生命體征，保持靜脈通道暢通，休克患者及時補充血容量并做好術前準備。腹部檢查有無腹肌緊張，子宮有無壓痛，宮底高度是否與停經月份相符，胎位能否查清，胎先露是否入盆，胎心如何，估計陰道流血量。

1.3.2 期待療法 是指在保證孕婦安全的前提下，積極治療，等待胎兒生長、延長胎齡以提高圍產兒存活率。適應于：產婦全身情況良好、陰道出血不多、孕周<36周、估計胎兒存活但體重<2 300 g者。具體措施如下：絕對臥床休息，盡量左側臥位，以減輕下腔靜脈受壓，增加回心血量，以利于子宮胎盤血液循環，提高胎盤灌注量，并能避免仰臥位低血壓綜合征。同時密切觀察陰道流血量，加強產前胎兒監護，做好術前準備，隨時準備剖宮產結束妊娠。間斷吸氧，提高胎兒血氧供應。可給鎮靜藥，如苯巴比妥30 mg，或氯氮卓10 mg，或地西泮5 mg，口服1～2次/d。抑制宮縮，沙丁胺醇2.4～4.8 mg，4～6 h一次，宮縮停止后給予維持量，注意沙丁胺醇有增加患者心率的副作用。或硫酸鎂5 g加入10%葡萄糖溶液100 ml快速靜脈滴注，繼用硫酸鎂15 g加5%葡萄糖溶液1 000 ml靜脈滴注，以1～2g/h的速度靜脈滴注維持，應用過程中注意硫酸鎂的副作用，呼吸不能少于16/min，尿量不能少于25 ml/h，膝腱反射存在，必要時用10%葡萄糖酸鈣10 m1解毒。糾正貧血，硫酸亞鐵0.3，口服3/d，必要時輸血。積極預防感染等并發癥[2]。地塞米松5 mg，肌注或靜推，2/d，連續2 d，促進胎肺成熟。如1周后未分娩，可再給藥2 d。嚴密觀察病情，同時進行有關輔助檢查，如B超檢查、胎兒成熟度檢查等，如大量出血、反復出血，酌情終止妊娠。

1.3.3 適時終止妊娠：適于入院時大出血休克、前置胎盤期待療法中又發生大出血休克、或近預產期反復出血、或臨產后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。如果患者陰道大量流血而當地無條件處理，在靜脈輸液或輸血的基礎上，外陰消毒后無菌紗布條填塞陰道暫時壓迫止血，迅速轉院治療。終止妊娠的方式主要有剖宮產術及陰道分娩。剖宮產術對大量失血或反復出血者以剖宮產術終止妊娠最為迅速，對母、兒均相對安全，是處理前置胎盤的主要手段。凡部分性前置胎盤或胎盤低置者，臨產后胎膜自行破裂，其胎頭壓迫宮頸，常可達到止血目的，如產程進展順利，可待其自然分娩。

2 結果

37例發生前置胎盤患者，行剖宮產35例，陰道分娩2例，發生產后出血11例，新生兒窒息3例，無孕產婦死亡。

3 討論

前置胎盤指妊娠28周后胎盤覆蓋于子宮下段，甚至下緣達到或覆蓋于子宮內口處，是產前出血的主要原因，按胎盤邊緣與子宮頸內口的關系可分為三型：①完全性前置胎盤（中央性前置胎盤），子宮頸內口完全為胎盤組織覆蓋。②部分性前置胎盤，子宮頸內口部分為胎盤組織覆蓋。③邊緣性前置胎盤，胎盤主要附著于子宮下段，其下緣雖已靠近子宮頸內口，但不覆蓋內口。此外，如胎盤下緣附著于子宮下段，其與子宮頸內口相距在7cm以內，稱為胎盤低置。前置胎盤的主要危險是孕晚期陰道出血及早產，有時出血量極多，可危及孕婦及胎兒生命。

前置胎盤因子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力較差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不足以使胎盤剝離面的開放血竇閉合而易發生產后出血，并且出血量多，臨床上常規應用的宮縮藥止血法也難以奏效[3]。對產后出血的處理：強調手術當中止血徹底，具體方法見下：植入性胎盤：胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因可以植入子宮肌層，前置胎盤偶見并發植入性胎盤，胎盤植入于子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發生大出血。處理：如果只是粘連或輕度植入，或剝離胎盤后再發生出血，徒手剝離胎盤即可。如果植入較深、徒手剝離胎盤不能成功時（不可強行剝離），應該考慮直接切除子宮。如果植入較深但植入面積較小，經過一定時間觀察不再發生出血時，可以考慮等待其自然吸收，但一定慎重，以免再次大出血。因胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道逆行侵入，加上貧血、手術創傷等因素，機體抵抗力弱，故易發生感染。具體處理措施：糾正貧血、大劑量抗生素的應用、提高機體抵抗力。前置胎盤剝離后羊水被擠入開放的靜脈竇等血管而發生羊水栓塞。因出血為挽救產婦生命需提前終止妊娠，故早產兒發生率高。反復出血，甚至導致產婦休克，使胎兒宮內缺氧，易發生胎兒宮內窘迫及胎死宮內。終止妊娠時胎盤小葉撕裂出血，更易發生新生兒窒息。

剖宮產是處理前置胎盤的主要手段，可迅速結束分娩，既可避免產婦再次發生出血，又可迅速娩出胎兒，縮短胎兒缺氧時間，對母兒均有利。術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量。根據前置胎盤的類型及附著部位，選擇子宮切口時盡量避開胎盤附著部位，以減少術中出血。方法有切開子宮體部的古典式剖宮產，也可選擇子宮下段剖宮產方法，但臨床上往往難以決斷，應該具體患者具體對待，縱然切口在胎盤正中央，可以采取胎盤“開窗”方法，但必須盡快在短時間內取出胎盤并盡快結扎臍帶，在開窗的同時用無齒卵圓鉗夾住胎盤邊緣控制出血，以免導致新生兒過多失血。

參考文獻

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：118.

[2] 曹澤毅，主編.中華婦產科學.第2版.北京：人民衛生出版社，422-426.

[3] 夏亞軍，等.89例前置胎盤患者臨床結局的回顧性分析.中國實用婦科與產科雜志，2001，（2）：90-92.