血管性介入治療的應用

摘要：血管性介入治療在婦產科領域中的應用已有二十余年的歷史，目前主要用于婦科惡性腫瘤、婦科良性疾病及產后出血的治療，是治療婦產科疾病的另一途徑，引起了婦產科學界的廣泛關注。同時，血管性介入治療后的相關研究也是國內外學者討論的熱點。介入放射科醫師和婦產科醫師對此投入了大量的精力，積累了許多的病例，研究的范圍亦較為廣泛。

關鍵詞：血管性介入 治療 途徑 廣泛

【中圖分類號】R322.1+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0121-02

本文重點對其中主要的病種如子宮肌瘤、子宮腺肌病、產后出血、子宮頸癌、子宮內膜癌等的介入治療進行講述，并對介入治療后對卵巢及生育功能的影響作一介紹。

一、血管性介入治療在婦科惡性腫瘤中的應用

血管性介入治療在婦產科最早應用于惡性腫瘤的治療，并取得較好的效果。

主要方法為動脈灌注化療和動脈栓塞術，動脈栓塞術與婦科良性疾病的治療有相同性，但動脈灌注化療與傳統的靜脈灌注化療無論是在藥物選擇上還是在應用方法上都有一定的區別，因此應加以注意。

（一）婦科惡性腫瘤動脈化療的特點及用藥原則

血管性介入治療的本質是靶器官局部的動脈灌注化療和/或栓塞治療。動脈栓塞治療是在對靶器官進行動脈灌注化療后，應用栓塞物質對靶血管進行栓塞，阻斷血流使癌組織缺血缺氧，同時可將抗癌藥物溶人栓塞劑中，達到持續高藥物濃度的目的。

（二）子宮頸癌的介入治療

子宮頸癌的動脈灌注化療最早可追溯到20世紀50年代，它是受其他疾病動脈灌注或動脈化療的啟發而來的。至于子宮頸癌介入治療的療效等問題，在相關的文章已有報道，本文不再贅述。關于子宮頸癌動脈化療后的病理學變化介紹如下。

1.大體標本觀察：介入治療后部分病例癌灶明顯縮小，部分病例癌灶完全消失。以術后癌灶完全消失的病例為例：在術后第2天，癌組織表面呈暗紅色，腫瘤皺縮，觸血陰性；術后第10天，癌組織明顯壞死、變小，呈灰白色；介入后第19天，癌組織完全消失，宮頸恢復到正常大小。

2.光學顯微鏡下觀察：介入治療后癌灶組織學檢查發現；癌細胞全部消失或癌巢趨向消失，癌灶發生多孔性變化，癌細胞相互分開，細胞腫脹、萎縮、變性壞死；癌巢周圍區域內有小圓細胞浸潤，間質纖維化和水腫；血管壁增厚，內皮細胞分離和小血栓形成。

3.光學顯微鏡下動態觀察：介入前高、低倍鏡下見細胞分化程度差，有明顯的核分裂相。介入后9h部分癌細胞形態未見異常變化，部分癌細胞間出現結構松散、緊密結構消失；24 h部分癌細胞出現壞死的早期表現——核固縮；48 h癌細胞出現明顯的壞死；7d后癌細胞壞死吸收明顯。

4.電鏡下的觀察：子宮頸癌介入治療后1h取癌灶標本，在電鏡下觀察細胞內部結構的超微變化。癌細胞在介入治療后的早期變化主要表現為缺氧的變化。

（三）子宮內膜癌的介入治療

子宮內膜癌的患病率近年逐漸增加，與宮頸癌相比，已趨于接近甚至超過官頸癌的發病率。長期以來學術界認為手術和放療是治療子宮內膜癌的首選方法，對化療尤其是全身化療不敏感，從而忽視了對子宮內膜癌化療的系統研究。

子宮內膜癌的動脈化療與子宮頸癌的動脈化療有一定的區別，主要是病變的部位或病灶供血動脈的不同所致。對于晚期病變，決定實施長期的持續動脈灌注化療時，在實施首次子宮動脈灌注化療后，不進行栓塞，一般將動脈藥盒導管的頭部留置在髂內動脈前干（高于子宮動脈的開口）。

對子宮內膜癌實施介入治療有一定的適應證，總的原則是對具有高危因素的子宮內膜癌在允許的情況下使用。控制術中、術后轉移；在腫瘤各級血管、淋巴管未被損傷之前給藥，提高局部藥物濃度，達到高效殺傷作用，縮小原發灶，降低手術并發癥及使無法手術的患者獲得手術機會，并為判定和選擇抗癌藥物提供依據。

二、血管性介入治療在婦科良性疾病中的應用

（一）子宮肌瘤的介入治療

它的出現，為子宮肌瘤的治療提供了新的和具有更少創傷性的方法。盡管這項技術日益完善，但全美婦產科醫師的一致觀點都認為這項技術仍需要加深研究并警惕術后感染和其他術后后遺癥。子宮肌瘤動脈栓塞要取得較好的療效應注意以下問題：

1.術前病例的評估：術前病例的評估不完全是指適應證和禁忌證的問題。在理論上凡是可以接受傳統手術治療的子宮肌瘤患者均可接受UAE治療，除帶蒂的漿膜下子宮肌瘤、部分非富血管型子宮肌瘤外。

2.術中處理：在子宮肌瘤動脈栓塞的術式中較為常用的是子宮動脈栓塞術和精細子宮動脈栓塞術，選擇時應根據術者的技術水平和肌瘤的生長部位而決定。

3.術后處理和隨訪：術后的隨訪主要觀察子宮、肌瘤體積的縮小和臨床癥狀的改善情況。在術后3—6個月，給予適當的活血化瘀、排毒的中藥對于肌瘤的縮小有益。

（二）子宮腺肌病的介入治療

子宮腺肌病的動脈栓塞治療在臨床上的爭議較大，不同的學者獲得的臨床效果不盡相同，甚至是完全相反的結果。有學者研究發現應用真絲線段進行栓塞效果不佳，其根本原因是不能形成有效的栓塞。

（三）產后出血的介入治療

產后出血的血管性介入治療取得了肯定的療效，是治療重度或難治性產后出血的一種有效方法，該方法的應用避免了產婦因產后出血而切除子宮的局面，在有條件的醫院應為首選。在產后出血的介入治療中應該注意以下問題：（1）當產后出血達到l000ml，經保守治療無效且有繼續出血趨勢時，排除胎盤殘留或軟產道裂傷后應及時考慮介入治療止血。（2）由于急救的原因、術式以雙側髂內動脈前干栓塞術為主，不強調實施雙側子宮動脈栓塞術。（3）術中注意應用強效抗生素，尤其在晚期產后出血的患者術中應用強效、廣譜抗生素是必需的。（4）當一次栓塞失敗后可再次栓塞。

三、血管性介入治療對卵巢功能及生育的影響

對婦產科疾病實施介入治療，尤其是對婦產科良性疾病實施介入治療，目前爭議最大的問題是對卵巢功能及生育有無影響、影響的程度，以及是否會對后代產生不良的影響。判斷行子宮動脈栓塞時是否會栓塞卵巢支甚至卵巢血管床、以及卵巢支和卵巢血管床被栓塞后是否導致卵巢壞死是問題的關鍵。

綜上所述，UAE對卵巢功能的影響在多數情況下與手術者對UAE技術本身的認知程度有明顯的關系，包括對子宮動脈卵巢支的辨認、栓塞劑的使用等。但對卵巢組織的過度栓塞可以導致卵巢的部分壞死或全部壞死，從而損傷卵巢功能，嚴重者導致卵巢早衰。

血管性介入治療在臨床上應用已有一定的時間，在婦產科疾病中的應用范圍也較廣泛，在取得較好臨床療效的同時，也可能出現一定的并發癥甚至是嚴重或致死性的并發癥。