肩難產患者的臨床診斷分析

摘要：目的：討論肩難產患者的臨床診斷。方法：根據產婦的臨床表現結合臨床經驗進行診斷。結論：凡是分娩過程中最初表現為胎頭下降緩慢，隨后發生第二產程延長，當胎頭娩出后，胎頸回縮，此時雙肩位于骨盆入口上方，使胎兒頦部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，若能除外胎兒畸形即可診斷為肩難產。

關鍵字：肩難產；診斷

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0140-02

肩難產往往直到胎頭娩出而胎肩不能娩出時才能診斷，一旦發生非常緊急，若貽誤時機或處理不當，將導致母嬰嚴重并發癥。

凡是胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯合上方，用常規手法不能娩出胎兒雙肩者，稱為肩難產。也有學者認為胎頭娩出后除向下牽引和會陰切開外，還需要其他手法娩出者稱為肩難產。

文獻報道肩難產的發生率為0.2%～3%，但因肩難產診斷標準不一致而導致其發生率報道有所不同，有20%～45%的學者認為肩難產應定義為從胎頭娩出到胎體娩出時間i>60秒，如果按此統計肩難產的發生率則為10%。Spong（1995年）曾對250例陰道分娩的孕婦進行觀察，計算從胎頭娩出到胎體娩出的時間，結果正常分娩者平均胎頭娩出至胎體娩出的時間為24秒，如果是肩難產則平均娩出時間為79秒。他還分析了99例肩難產的孕婦，其中有72例（72.7%）產婦自胎頭娩出到胎體娩出時間超過60秒，因此認為從胎頭娩出到胎體娩出時間/>60秒定義為肩難產有臨床應用價值，此結果也被一些學者所認同。

多數肩難產不能夠被預防和預測，胎兒體重與肩難產的發生有一定相關性，但臨床實踐中有接近50%發生肩難產的胎兒體重為正常范圍；依靠B超預測胎兒體重缺乏準確性；計劃性引產或選擇性剖宮產預防肩難產的發生也不被廣大學者所認同，而且臨床實踐也證實選擇性剖宮產并沒有降低肩難產和臂叢神經損傷的發生率，反而因剖宮產率的上升帶來很多不良后果。雖然目前尚無準確的方法可以預測肩難產，但有下列情況發生時應警惕肩難產的發生。下面將肩難產患者的臨床診斷分析匯報如下。

1.母體因素

1.1母親有糖尿病或既往有肩難產史者再次發生肩難產的幾率明顯增高，Casey（1997年）調查研究了61 209名產婦，其中847名為糖尿病孕婦，3%發生了肩難產，而未合并糖尿病的孕婦肩難產發生率為0.9%，兩組比較有顯著性差異。糖尿病孕婦發生巨大兒的機會是正常妊娠者的10倍，其發生肩難產的主要原因是由于容易發生巨大兒，而且胎兒的特點是肩部及腹部皮下脂肪增厚，軟組織多，所以同樣體重的胎兒其肩難產的發生率要高出2～3倍，因此在估計胎兒體重預測肩難產發生的同時要關注胎兒肩圍及腹圍。Smith（1994年）報道有過肩難產的孕婦再次發生肩難產的危險性是普通人群的7倍，約為12%。Ouzounian（2001年）報道既往有肩難產者再次發生率為3.8%，而無肩難產者其發生率為0.6%，兩組相比有顯著性差異。因此前次肩難產者如果本次妊娠為巨大兒或胎兒體重超過前次分娩的胎兒，或母親肥胖，或合并糖尿病時再次分娩發生肩難產的可能性大。

1.2頭盆不稱及骨盆狹窄是導致肩難產的促發因素，相對頭盆不稱可以引起產程異常及胎頭娩出困難而常需行剖宮產分娩，有時需要陰道助產但胎肩娩出困難，常發生在扁平骨盆，骨盆傾斜度過大或恥骨弓位置過低者。

1.3中位產鉗或胎頭吸引術助娩時，有時過于著急，沒有等胎頭復位而牽引胎頭，導致發生肩難產，因此快速助娩可以幫助娩出較大的胎頭，但不能幫助娩出較大的胎肩。Me-Farland（1996年）通過對276名肩難產患者進行分析認為臂叢神經損傷僅與手術助產方式有關，如果胎頭吸引或胎頭吸引聯合產鉗助娩與單獨產鉗助娩相比有較高的肩難產發生率，而與產程是否異常及胎頭到胎體娩出時間無相關性。

1.4第二產程延長，Benedetti（1978年）通過對10 000名陰道分娩者的調查研究，認為第二產程延長，其肩難產的發生率是4.6%，而產程無異常者其發生率是0.16%，兩組比較差異顯著。同時他提出肩難產的發生與胎兒體重沒有相關性（巨大兒及正常體重胎兒肩難產的發生率分別為30%和25%）。同樣也有學者提出即使胎兒體重在2500～30009者，如果發生產程停滯或第二產程延長也要警惕肩難產的發生。第二產程延長當出現胎頭娩出時的龜征時，即胎頭不能完成從撥露至著冠，而是縮回恥骨聯合下方，要高度警惕肩難產的發生。

2.胎兒因素

2.1胎兒體重：正常大小的足月新生兒，最大頭圍大于最大胸圍，而巨大兒的最大胸圍大于最大頭圍，故當巨大兒胎頭娩出后，前肩容易被嵌頓于恥骨聯合后方不能娩出而發生肩難產。但Gherman（2003年）報道了49例因肩難產而發生永久性臂叢神經損傷的患兒與出生體重無相關性。另有學者強調40%～60%的肩難產發生在體重小于4000g的新生兒中，而且即使出生體重超過40009，而其中有70%～90%的巨大兒分娩后未遺留后遺癥。1994年Parkland醫院報道了在10 896次單胎頭位分娩中肩難產發生率為0.9%。其中胎兒體重30009者共2953例，均無肩難產的發生；胎兒體重在3001～3500g者共4309例，肩難產的發生率為0.3%；胎兒體重在3501～4000g者共2893例，肩難產的發生率為1.0%，在胎兒體重為4001～4500g中肩難產的發生率為5.4%，而胎兒體重大于4500g者肩難產的發生率為19.0%，得出結論認為肩難產的發生率隨胎兒體重增加而升高。臨床實踐中多數學者認同胎兒體重與肩難產的發生有相關性，因此臨床中對胎兒體重的估計非常重要，任何導致巨大兒的母兒因素都有導致肩難產發生的可能。有學者建議所有具有發生巨大兒危險因素者在足月妊娠時都應該行B超檢查，對胎兒體重進行評估，如果胎兒胸徑大于胎兒頭雙頂徑1.5cm，胸圍大于頭圍1.6cm，或肩圍大于頭圍4.8cm，有肩難產的可能；當胎兒腹圍≥36cm，診斷巨大兒的陽性預測率為82%，胎兒腹圍≥38cm時，陽性預測值達到100%。在妊娠晚期從最后一次B超檢查計算胎兒體重每天增加約309來評估預測胎兒體重。曾報道一例肩難產，產后測量新生兒雙頂徑均大于B超測量數值，其胸圍大于頭圍1.7cm，胸徑大于雙頂徑1.6cm，發生肩難產臂叢神經損傷，隨訪4年未恢復，因此B超預測胎兒體重可作為參考指標。

2.2聯體雙胎、胎兒頸部腫瘤、胎兒水腫等由于胎兒體積大均可以導致肩難產的發生。

3.肩難產：對母嬰的影響

3.1胎兒或新生兒：肩難產最嚴重的并發癥是新生兒重度窒息和死亡，最常見的新生兒損傷是臂叢神經損傷。

3.2對母親的影響：肩難產時由于腹部加壓等不規范操作而引起會陰裂傷、宮頸裂傷、子宮破裂及泌尿道損傷，嚴重時需要行子宮切除術。產后出血常發生在子宮收縮乏力和下生殖道損傷；由于多次的陰道操作及產后出血，增加感染機會，可以引起產褥感染甚至也可以造成生殖道瘺。

4.診斷

凡是分娩過程中最初表現為胎頭下降緩慢，隨后發生第二產程延長，當胎頭娩出后，胎頸回縮，此時雙肩位于骨盆入口上方，使胎兒頦部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，若能除外胎兒畸形即可診斷為肩難產。

參考文獻

[1] 武軍，王愛芹，文亞南，余傳隆著， 婦產科疾病診斷與治療. 軍事醫學科學出版社， 2006-07.

[2] 凌蘿達，顧美禮主編.難產[M].重慶：重慶出版社，2000·42-43