分析老年急性膽道感染的外科治療

摘要：目的：研究分析老年急性膽道感染的外科治療方法與臨床療效。方法：選擇2013年1月至2014年7月入住我院接受治療的55例老年急性膽道感染患者作為研究對象。將55例患者的臨床資料進行回顧性分析并研究，其中男24例，女31例，年齡70-85歲。其中單純急性膽囊炎、膽囊結石24例，合并膽管結石梗阻性膽管炎31例。38例術前有手術史或合并癥。入院后24h內手術者13例，入院后經24-72h保守治療無效后改為急診手術者42例。結果：全部患者均選擇使用頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類和甲硝唑等抗生素抗感染，同時加強對原發基礎病及并發癥的治療。55例患者中治愈出院38例（69.09%），出現術后并發癥16例（29.09%），死亡1例（1.82%）。結論：老年患者急性膽道感染病情發展快，并發癥多，根據病情積極采用個體化治療可以防止術后并發癥和降低死亡率，預后好，可提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：急性膽道感染；外科治療；并發癥；老年患者

【中圖分類號】R256.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0241-01

膽道感染是指膽道內有細菌感染，可單獨存在，但多與膽石病同時并存，互為因果。急性膽囊炎和急性膽管炎屬于急性膽道系統感染的兩個疾病，1%-3%的患者因為膽道系統結石而引起[1]。流行病學表明，世界上有5%-15%的人群不同程序的存在膽道系統結石，國內膽道系統結石患者約占同期總住院人數11.5%左右[2]。目前，規范化的急性膽道系統感染的診斷和治療主要依據是中華醫學會外科學分會膽道外科學組制訂的“急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）”[3]。感染的膽道易于形成結石，膽石如阻塞膽總管則有80%-90%合并感染，感染常見細菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、厭氧菌等。本文回顧性分析105例老年急性膽道感染患者的病例，探討急診外科治療方法及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2013年1月至2014年7月因急性膽道感染急診手術的老年患者有55例，其中男24例，女31例，年齡70-85歲。其中單純急性膽囊炎、膽囊結石24例，合并膽管結石梗阻性膽管炎31例。38例術前有手術史或合并癥，包括膽道手術史7例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例，高血壓病15例，冠心病或心電圖異常17例，糖尿病8例，前列腺增生6例。

1.2 方法 全部患者均選擇頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類和甲硝唑等抗生素抗感染，同時加強對伴隨原發基礎病及并發癥治療。入院后24h內手術者13例，入院后經24-72h保守治療無效后改為急診手術者42例。其中膽囊切除16例（29.09%），膽囊切除膽總管切開取石再T形管引流15例（27.27%），膽總管切開取石再T形管引流10例（18.18%），膽囊切開取石膽囊造瘺7例（12.73%），膽囊造瘺膽總管切開取石再T形管引流7例（12.73%）。

2 結果

治愈出院38例（69.09%），出現術后并發癥16例（29.09%），死亡1例（1.82%）。切口感染并裂開5例，應激性潰瘍出血1例，腸粘連腸梗阻1例，結石殘留2例，肺部感染2例，心律不齊2例，肝腎功能衰竭1例，心功能和肺功能衰竭各1例。因肝腎功能等多器官衰竭和敗血癥中毒性休克心衰死亡各1例。

3 討論

老年急性膽道感染的臨床表現是急性膽囊炎，也是老年急腹癥的主要原因[3]。老年患者膽囊炎癥的病理改變在早期僅限黏膜層，表現為膽囊壁充血和水腫，隨著病情發展黏膜可有小潰瘍形成，膽囊壁可出現膿性滲出，以致發生壞疽、穿孔等，嚴重時導致敗血癥和感染性休克、死亡。由于老年人生理功能呈進行性衰退，對痛覺和應激反應較遲鈍，癥狀和體征可不典型，以致易誤診或延誤診治。目前，對老年急性膽道感染的重視和積極治療越來越重視，臨床誤診率已明顯下降，死亡率也隨之降低。但老年急性膽道感染的實際病理改變通常比臨床表現要重得多，預后也相對較差，應引起臨床高度重視。若保守治療無效或病情加重應及時改行手術治療，對出現膽道感染性休克患者經積極抗休克、抗感染的同時，盡可能改善重要臟器功能，病情一旦好轉或穩定時宜盡早施行手術，可減少并發癥、降低死亡率。

術前應認真評估心功能狀態，對糖尿病患者應請相關科室會診以控制血糖，同時考慮感染、機體應激、輸液、手術對糖代謝的影響等，防止病情惡化。若肝功和體質很差，無法耐受手術，可先行經皮肝膽管穿刺引流（PTCD）以減壓褪黃，待肝功好轉體質改善后再進行手術治療。老年人體質差，對麻醉、手術耐受性下降，在血壓低、休克的狀態下手術應以快速、有效、簡單為原則，以搶救性命為首要目的，徹底、復雜的手術方式其效果往往適得其反。膽囊切除術是治療急性膽囊炎的首選方式，但對患者情況差、不能耐受長時間麻醉及手術、膽囊化膿壞疽穿孔及膽囊三角區致密粘連解剖不清、水腫質脆、易出血難分離的患者，不宜強行切除，可予以膽囊切開取石造瘺引流或部分切除為首選方法，以后視情況再行膽囊切除術。對合并膽道梗阻的患者應盡早行膽總管切開取石減壓引流以排出毒素，減輕機體中毒反應，盡量縮短手術時間。若出現結石殘留，可術后行膽道鏡取石或體質許可后行二期肝葉切除或膽腸吻合術。

老年患者急性膽道感染為急危重疾病，其臨床表現、手術處理時機、方式及預后與青壯年對比有很大不同，應在明確診斷保守治療無效情況下盡早手術，采取簡便快速恰當有效的手術方式，切除病灶或切開減壓引流、解除梗阻、排出毒素，以期挽救患者生命。本文認為，老年急性膽道感染患者，應積極采取手術治療，尤其是對老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者，應盡早手術進行膽道減壓，解除梗阻；過于顧忌年齡，伴隨疾病等，手術風險將會使病情發生不可逆變化，甚至死亡。臨床上有不少病例因過分依賴非手術治療，以致病情發展喪失手術機會造成死亡的教訓，應引以為戒。

參考文獻

[1] 朱建華.老年人急性膽道感染臨床分析[J].江蘇醫藥，2008，34（4）：416-417.

[2] 羅于海，楊秀江，龍昊，等.腹腔鏡膽囊切除術4420例治療體會[J].局解手術學雜志，2012，21（1）：38-39.

[3] 中華醫學會外科學會膽道外科學組.急性膽道感染的診斷和治療指南（2011）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：9-13.