瑞芬太尼在ICU術后鎮痛中的應用

摘要：目的：討論瑞芬太尼在ICU術后鎮痛中的應用。方法：查閱文獻資料并結合個人經驗進行歸納總結。結論：ICU內的危重患者使用瑞芬太尼，鎮痛效果確切，停藥后藥物作用消除迅速，患者可以很快恢復意識。瑞芬太尼的出現使鎮痛藥物代替鎮靜催眠藥發揮鎮靜作用的方法得到廣泛的應用，尤其針對緩解氣管插管不適或疼痛帶來的鎮靜需要。

R971+.1關鍵字：瑞芬太尼"ICU術后鎮痛"應用

疼痛可導致ICU內危重患者睡眠不足、血液高凝、免疫抑制、全身肌肉僵直或痙攣，胸壁、膈肌運動受限，排痰不暢、心肌梗死等。因此ICU患者鎮痛、鎮靜十分重要。目前阿片類藥物（包括嗎啡、芬太尼和舒芬太尼等）是ICU常用的鎮痛藥，長期使用會導致藥物蓄積作用以及呼吸抑制和蘇醒延遲等副反應，尤其是嗎啡具有組胺釋放作用，可引起瘙癢，便秘，其代謝產物嗎啡-6-葡糖苷酸可損害患者的腎功能。而瑞芬太尼是一種短效的μ阿片類受體激動劑，其突出優點是主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，不受肝、。腎功能影響，大約95%的瑞芬太尼代謝后經尿排泄，長時間輸注給藥或反復注射用藥體內無蓄積。瑞芬太尼作為一種理想的麻醉性鎮痛藥，開辟了一種新靜脈鎮痛配方，使得在ICU術后患者鎮痛的應用效果更佳。本文對瑞芬太尼的特點及其在ICU中的應用進展作一綜述。""下面將瑞芬太尼在ICU術后鎮痛中的應用"分析匯報如下。

1瑞芬太尼在ICU中的應用

2002年瑞芬太尼被歐洲藥品管理局批準用于ICU內l8歲以卜患者機械通氣時的鎮痛，但用藥時間不超過3d。目前臨床上已經有瑞芬太尼用于ICU患者的鎮靜和鎮痛治療超過3天的報道。早在1997年Evans和Park報道了6例機械通氣患者使用瑞芬太尼鎮痛的臨床研究，使用時間為3～33d，藥物持續輸注速率為0.08～0.43μg·kg-1·min，所有患者在停止輸注l0min后，意識恢復。另一項研究觀察了46例ICU患者（平均年齡62.8y±15.4y）使用瑞芬太尼的效果，平均輸注時間為9.8h，平均劑量為（0.14±0.08）"μg·kg-1·min-1，31例（67%）患者停止用藥l5min且13可拔管，45例（87%）在45min內可拔管，只有2例恢復時間超過120min。"Solt6sz和同事觀察了ICU患者在創傷和大手術后使用瑞芬太尼鎮痛的效果。連續24h輸注瑞芬太尼（0.1"8μg·kg·min-1）和丙泊酚（2.1μg·kg-1·h-1），停藥后所有患者均可完成簡單的指令，最短時間為l0min。Bonnet觀察到瑞芬太尼輸注72h后，患者血漿甘氨酸和氨濃度均增高，雖然沒有達到中毒濃度，但他認為長時間輸注瑞芬太尼的安全性仍有待于進一步研究。瑞芬太尼應用于心臟手術患者鎮痛也逐漸開展。Krishnan等對l0例圍術期輸注瑞芬太尼鎮痛的冠狀動脈架橋術（CABG）患者進行觀察，術中靜脈輸注瑞芬太尼，拔管后改為自控鎮痛，自控鎮痛給予初始劑量，速度與拔管一致，單次劑量為50μg，在5min內觀察鎮靜和鎮痛評分、呼吸頻率、動脈血氣分析，結果表明患者無明顯疼痛，SPO2gt;95%、"PaCO2gt;6.5kPa，無呼吸暫停、窒息發生，提示心臟手術后患者自主呼吸恢復的情況下，瑞芬太尼用于自控鎮痛是安全有效的。

上述結果表明，ICU內的危重患者使用瑞芬太尼，鎮痛效果確切，停藥后藥物作用消除迅速，患者可以很快恢復意識。

2瑞芬太尼與其他阿片類藥物在ICU鎮痛的對比研究

瑞芬太尼的出現使鎮痛藥物代替鎮靜催眠藥發揮鎮靜作用的方法得到廣泛的應用，尤其針對緩解氣管插管不適或疼痛帶來的鎮靜需要。Park在ICU對使用鎮靜催眠藥進行鎮靜（hypnotic-based"sedation，HBS）和使用鎮痛藥物進行鎮靜（analgesia-based"sedation.ABS）兩種方法進行比較。結果發現使用ABS法的患者可以完全脫離催眠藥或少量患者僅需少量鎮靜催眠藥即可取得良好的鎮靜效果。Breen等觀察發現使用ABS可以縮短患者呼吸支持時間。

Dahaba等評估了40例機械通氣患者使用瑞芬太尼（0.15μg·kg-1·min-1）和嗎啡""（0.75μg·kg-1·min-l）的鎮痛效果。瑞芬太尼組平均機械通氣時間（14.1h±2.8h）也明顯""少于嗎啡組（18.1h±3.4h）。瑞芬太尼組的停藥后拔管時間（17min±6min）也少于嗎啡組""（20.7h±3.7h）。另外瑞芬太尼組需加用咪達唑侖的患者比例低于嗎啡組，而且患者的最佳鎮靜狀態時間也長于嗎啡組。Akinci等對22例骨科術后患者分別輸注芬太尼（0.025μg.kg-1·"min-1）和瑞芬太尼（0.1μg·kg-1·min-1），進行鎮痛效果比較。在停止輸注后，芬太尼組鎮靜評分和發生的惡心、嘔吐、呼吸暫停、氧飽和度降低、24"h內重新插管率等指標均高于瑞芬太尼組。Mallejans對80例心臟手術患者術后鎮痛使用瑞芬太尼（0.1～lμg·Kg-1·min-1）和芬太尼（1.0～7.0μg·Kg-1·h-l）進行比較，患者的機械通氣時間為（12～72h），比較ICU至拔管以及拔管至出ICU的時間發現，瑞芬太尼組（20.7"h±5.2h，46.1"h±22.0"h）明顯少于芬太尼組（24.2"h±7.0"h，62.4"h±27.2"h），上述結果提示瑞芬太尼較芬太尼適合臨床術后鎮痛。Baillard比較了瑞芬太尼（起始劑量0.17μg·Kg-1·min-1）和舒芬太尼（起始劑量.125μg·Kg-1·h-1）聯合咪達唑侖用于41例需機械通氣危重患者，長期鎮靜、誘導脫機時間。瑞芬太尼組（平均22h，范圍12～53h）明顯短于舒芬太尼組（平均96h，范圍47～142h），需要強調的是咪達唑侖在本實驗中劑量較大，所以脫機時間較長。但Kiyama在瑞芬用于術后鎮痛中強調不應該在沒有指征的情況下使用大劑量的阿片類藥物，理論上瑞芬太尼可用于手術室麻醉及ICU機械通氣和自控鎮痛，但是比較敏感的患者即使輸注一個低的速率，在30分鐘后瑞芬太尼仍可引起明顯的呼吸抑制，在沒有麻醉醫師的情況下，不能給予患者瑞芬太尼的輸注，特別是非機械通氣患者。以上試驗表明，瑞芬太尼的鎮痛和鎮靜效果明顯優于其他阿片類藥物，可縮短患者在ICU的帶管時間、惡心嘔吐及呼吸抑制發生率低，ICU術后鎮痛更為安全，在阿片類鎮痛藥中應優先選擇。

3瑞芬太尼在ICU中前景及展望

幾乎所有ICU患者術后鎮痛及機械通氣均要使用阿片類藥物來緩解疼痛，嗎啡等常用的阿片類藥物最常見的副作用是阿片類藥物蓄積和作用時間延長。瑞芬太尼可以通過血和組織內的非特異性酯酶代謝，而具有起效陜、清除快等特點，且與輸注時間和器官功能不全無關，適合ICU患者的鎮痛術后鎮痛輸注，可以單獨或聯合用藥，其種種特眭使其很可能在不久的將來取代其他阿片類制劑成為ICU術后鎮痛首選的一線藥物。由于瑞芬太尼起效非?？欤樽韯┝枯^大或與其他麻醉藥共同使用時，較芬太尼和舒芬太尼更易發生肌僵，引起血壓降低和心動過緩，惡心、嘔吐，所以必須在ICU輸注，并且在鎮痛和鎮靜時應密切監測整個過程。總之，瑞芬太尼是一種較為理想的麻醉鎮痛藥，在有使用阿片類藥物指征的情況下，應優先選用;可以縮短在ICU時間，有效降低了醫療費用，瑞芬太尼在ICU鎮痛具有廣闊的應用前景。

參考文獻：

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