探討膝關節表面置換術治療重度骨性關節炎的療效

摘要：目的"觀察全膝關節表面置換術（TKA）治療膝關節骨性關節炎（"KOA）"的臨床療效。方法"選擇"64"例DOA"患者，均行后穩定型人工全膝關節表面置換術（TKA）治療，術后應用膝關節功能（HSS）評分系統判定療效。結果"術后對患者平均隨訪1年半，膝關節功能優良率為95.3%;HSS"評分由（41±3.25）分升至（96±6.37）分，關節活動度由平均70°，提高至平均100°，P均lt;0.05。結論"TKA治療KOA療效確切，嚴格手術指征、術中矯正畸形時保持膝關節內外側間隙及周圍軟組織平衡是手術成功的關鍵。" 關鍵詞："膝關節骨性關節炎;"HSS"膝關節評分系統;功能鍛煉" 隨著我國逐漸進入老齡化社會，膝關節骨性關節炎成為一種常見病，對人們的健康的影響很大，對于一部分較嚴重病例，TKA是解除疼痛，改善關節功能的非常有效的方法，因此目前已在臨床上逐漸普及。2012年1月～2014年1月，我院采用全膝關節表面置換術（TKA）治療KOA患者64例，取得較好療效。現報告如下。" 1資料與方法" 1.1一般資料"64例KOA患者中，男30例、女34例，年齡58～76歲、平均68.2歲。診斷標準：年齡gt;50歲;有骨擦感或關節晨僵lt;30"min;X線片可見骨贅;膝關節疼痛，關節內游離體形成。關節活動度50°～70°、平均60°，術前膝關節功能（HSS）評分（41±3.25）分。均采用Zim-mer假體。" 1.2方法" 1.2.1手術方法"①術前采用CT、三維檢查方法，所有患者均采用硬膜外麻醉;②取正中膝關節切入，關節囊切開，顯露膝關節，韌帶切斷，將關節咬除，將韌帶適當松解;③術前X線所測量截骨為準，將下肢機械軸和股骨軸線的角度確定，并對其角度進行控制，對股骨遠端、斜面截骨，假骨穩定后，需要再次截骨，將其固定。髓內外固定，從脛骨遠端2"cm處截骨。髕骨置換應在18"mm以上厚度。試模型號需要與之相同，確保關節活動度可在90°以上[1]。將其安裝，過戶頂，將股骨、脛骨、髕骨的假體固定。術后對關節殘片進行檢查，關閉切口。適當對止血帶進行松、張;④對脛骨進行定位，采用定位釘，將其釘在十字韌帶處。失血較多的患者，及時在術中采取止血，根據醫生要求，準備明膠海綿、骨蠟，并將定位架拆除，再用保護架。確認尺寸后，將骨鋸植入。髕骨準備，并對其進行測量，然后將骨贅咬除，選擇適合的髕骨鉗，打孔后，安裝髕骨試模。假體安裝完成后，檢查其是否合適，將試模拆下，清洗關節后，采用骨水泥，對關節處進行固定。" 1.2.2術后康復"術后72"h內拔除引流管，常規使用抗生素1"w，根據患者的生理狀態適時調整抗生素使用時間。術后第3"d開始用下肢功能鍛煉器（CPM）行功能鍛煉。鍛煉時從膝關節伸30°開始，每30"min增加5°～10°，直至患者感到明顯疼痛為止。膝關節伸恢復到30°無不適感后，均從30°開始鍛煉，增加10°～20°/d，不宜過度增加，保持患者在舒適感覺內。1"w內膝關節伸直至少達90°，屈曲達0°。術后3"d可進行坐位鍛煉，適應一定時間后行站立鍛煉，第1次站立時間維持在5"min內。要鍛煉股四肌收縮及膝關節的伸屈功能，加強下肢肌肉協調性訓練，使下肢活動度盡快恢復到術前水平。" 1.2.3療效判定標準"依據HSS標準對患者進行膝關節功能評分：膝關節不穩定10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活動范圍18分，功能22分，疼痛30分。按照優、良、可及差對患者進行打分。優為gt;85分，良為70～84分，可為60～69分，差為lt;60分。" 1.2.4統計學方法"采用SPSS"13.0統計軟件，數據以（x±s）表示，比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。" 2結果" 術后對64例患者平均隨訪18個月，其關節活動度、關節功能、疼痛明顯改善，均可站立及正常行走;膝關節功能優52膝，良9膝，可4膝，優良率為92.5%;HSS評分由（41±3.25）分升至（96±6.37），關節活動度由平均70°，提高至平均100°，手術前后比較P均lt;0.05;X線復查顯示膝關節畸形得到矯正，術側膝關節穩定，下肢力線及假體位置良好。患者均無脫位、髕骨骨折、腓總神經損傷、血管損傷、關節不穩、深靜脈血栓、感染等并發癥發生。" 3討論" 研究表明，KOA的主要病理改變為關節軟骨磨損、變薄、斷裂、消失，以及關節周圍的骨性關節面磨損、骨質增生和骨贅生物形成;主要臨床表現為膝關節局部疼痛與不穩，嚴重者伴有膝內、外翻畸形，以內翻畸形最常見，嚴重影響生活質量。隨著TKA的臨床應用，KOA患者的膝關節活動度明顯改善，膝關節功能基本可恢復到術前，治愈晚期KOA成為可能[2]。研究發現，TKA的療效與術中截骨和周圍軟組織松解密切相關，其成功的要點之一是恢復膝關節周圍軟組織平衡，術中的軟組織平衡要求高，對手術效果的影響也更明顯。有研究表明在膝關節接近伸直位置時在內外翻應力下，膝關節內側主要穩定結構是內側副韌帶，次要穩定結構是后方關節囊、交叉韌帶等，外側主要穩定結構是外側副韌帶，次要穩定結構是后外側關節囊、交叉韌帶、腘肌腱和髂脛束等。并且在從伸直到屈曲的過程中，膝關節主要穩定結構的作用增強，而次要穩定結構的作用減弱，因此為了讓膝關節在內外翻應力下屈伸活動都穩定，就必須分析膝關節在不同位置時的軟組織穩定結構對膝關節穩定性產生的影響，而針對性地進行軟組織松解，首先解決內外側間隙平衡，然后是伸直及屈曲間隙相等，其處理的好壞直接影響到術后膝關節的穩定性及功能恢復。術中軟組織平衡對TKA有著至關重要的作用。" 參考文獻：" [1]呂厚山，袁燕林，寇伯龍，等.1202個人工膝關節置換術的臨床特點分析[J].中華骨科雜志，2001，21（12）：710-713." [2]周殿閣，呂厚山.軟組織平衡在膝內翻全膝關節置換手術中的效果[J].中華骨科雜志，2001，21（12）：718-720.