探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石療效2

【摘要】"目的"探討腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的安全性及可行性。方法"45例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，行腹腔鏡下行規(guī)則左半肝切除膽總管切開膽道鏡取石、T管引流15例，行腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段聯(lián)合膽總管切開膽道鏡取石、T管引流30例。結(jié)果"45例患者術(shù)后膽漏2例，積極抗感染，充分引流，術(shù)后8—10d膽漏停止，無死亡病例，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無出血、感染、明顯的肝功能損害等并發(fā)癥，T管引流者術(shù)后12—14d經(jīng)T管造影，43例無結(jié)石殘留，2例造影示膽道殘余結(jié)石，殘石率4.4%"，留置T管，術(shù)后3～6個月再次經(jīng)T管膽道鏡取石術(shù)，術(shù)后對患者實施2—24個月隨訪，B超或CT顯示無結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論"腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)安全可行，聯(lián)合膽道鏡的運用在有條件的醫(yī)院可達(dá)到很好的治療效果。" 【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;肝切除;肝膽管結(jié)石;膽道鏡" 膽石癥在我國是多發(fā)常見病，因解剖關(guān)系肝內(nèi)膽管結(jié)石以左肝內(nèi)膽管結(jié)石為多。肝局灶性結(jié)石行肝部分切除被視為有效且適宜的治療手段。近年來，隨著腹腔鏡器械及技術(shù)的發(fā)展，陸續(xù)有關(guān)于腹腔鏡肝切除的報道，以及腹腔鏡膽道鏡甚至胰十二指腸鏡的聯(lián)合應(yīng)用，有的學(xué)者"完成了腹腔鏡行左肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)。本研究回顧性分析2009年3月至2014年8月我院所采用腹腔鏡手術(shù)治療的45例左肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者的臨床資料，報告如下。" 1"資料與方法" 1.1"一般資料"本組45例，男21例，女24例，年齡30～72歲，平均（52.16±10.57）歲，有腹腔鏡膽囊切除手術(shù)史5例，無腹部開放性手術(shù)史。術(shù)前總膽紅素（30.4±11.5）"mol/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（38.8±14.8）U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（34.4±13.8）U/L，血清白蛋白（34.5±2.6）g/L。術(shù)前按Child分級肝功能為A級36例，B級9例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRI檢查診斷左肝葉膽管擴張伴多發(fā)結(jié)石，肝門部及右肝管無明顯狹窄畸形，其中單純左肝內(nèi)結(jié)石38例，合并肝右葉一級膽管結(jié)石7例。左肝外葉萎縮30例，左半肝萎縮15例，合并膽囊結(jié)石12例，合并膽總管結(jié)石8例。排除了廣泛合并肝右葉二級膽管以上結(jié)石病例。術(shù)前檢查各項腫瘤標(biāo)志物無明顯異常升高，影像學(xué)檢查無明顯惡性占位病變，心肺功能無明顯異常以致無法耐受麻醉手術(shù)者。" 1.2"手術(shù)方法nbsp;患者氣管插管全身麻醉，取頭高腳低仰臥分腿位，術(shù)者位于患者兩腿之間，助手位于兩側(cè)，采用“五孔法”進行操作。建立氣腹及放置穿刺卡：沿臍下緣做弧形切口，置入氣腹針，建立氣腹。置入10mm的穿刺套管并經(jīng)此套管插入腹腔鏡，探查肝臟及膽總管膽囊情況，在左、右肋緣下鎖骨中線或腋前線置入10mm及5mm穿刺套管作為主操作孔及輔助操作孔。解剖肝門部，解剖出左側(cè)Glisson蒂系統(tǒng)繞膠帶預(yù)控制左肝入肝血流，離斷左肝周圍肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶，肝圓韌帶、鐮狀韌帶，充分游離左肝。 2"結(jié)果" 45例手術(shù)均獲成功，其中行腹腔鏡下行規(guī)則左半肝切除15例，手術(shù)時間150～315"min，平均（220.4±50.6）min;術(shù)中出血量200～1000"mL，平均（450.1±230.5）mL;術(shù)后住院6～14"d，平均（9.2±3.1）d。行腹腔鏡Ⅱ、Ⅲ段肝切除聯(lián)合膽總管切開膽道鏡取石、T管引流8例，手術(shù)時間135～180"min，平均（160.0±22.6）min;術(shù)中出血量100～400"mL，平均（203.0±71.4）mL;術(shù)后住院6～9"d，平均（7.8±1.2）d。行腹腔鏡Ⅱ、Ⅲ段肝切除22例，手術(shù)時間85～125"min，平均（96.0±11.4）min;術(shù)中出血量50～300"mL，平均（107.0±51.3）mL;術(shù)后住院5～9d，平均（6.2±0.9）d。45例患者術(shù)后膽漏2例，積極抗感染，充分引流，術(shù)后8～10d膽漏停止，無死亡病例，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無出血、感染、明顯的肝功能損害等并發(fā)癥，T管引流者術(shù)后12～14d經(jīng)T管造影，43例無結(jié)石殘留，2例造影示膽道殘余結(jié)石，殘石率4.4%";留置T管，術(shù)后3～6個月再次經(jīng)T管膽道鏡取石術(shù)，術(shù)后對患者實施2～24個月隨訪，B超或CT顯示無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3"討論" 膽石癥肝內(nèi)膽管膽管壁纖維組織增生，肝組織壞死、纖維化、萎縮和硬化，結(jié)石部分散在，多發(fā)等這些問題"，腹腔鏡肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石開展較腫瘤性肝切除緩慢。術(shù)后結(jié)石殘留的問題常常困繞肝膽外科的醫(yī)生，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡、胰十二指腸及腹腔鏡B超等器械的應(yīng)用使此治療效果等到很大的提高。" 綜上所述，腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)是安全可行的，聯(lián)合膽道鏡的運用在有條件的醫(yī)院可達(dá)到很好的治療效果。" 參考文獻" [1]江文樞，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（8）：518—520." [2]陳亞進，曹銘輝，徐國權(quán)，等.應(yīng)用腔鏡技術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（6）：468—469." [3]田駒，鄭樹國，李建偉，等.腹腔鏡手術(shù)治療區(qū)域型肝膽管結(jié)石病的療效[J].中華消化外科雜志，2012，11（3）：256—259." [4]"中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志，2007，6（2）：156—161." [5]董家鴻，黃志強，蔡景修，等.規(guī)則性肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病[J].中華普通外科雜志，2002，17（7）：418—420." [6]劉榮，胡明根.腹腔鏡解剖性肝切除若干問題的探討：中國人民解放軍總醫(yī)院10年經(jīng)驗[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3（6）：466—473.