剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠17例臨床分析

摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠（CSP）診斷及治療方法。方法 對17例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 17例CSP均經(jīng)彩色多普勒陰道超聲（TVS）確診。病情較輕9例行全身藥物治療及清宮術(shù)，病情較重8例行介入化療栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)。結(jié)論 TVS診斷CSP簡單可靠；治療應(yīng)個體化；介入化療栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療較重癥CSP安全有效。

關(guān)鍵詞：切口妊娠；彩色多普勒陰道超聲；介入栓塞術(shù)；清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。本文將我院收治的17例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以更好指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年6月～2015年6月我院婦科收治的剖宮產(chǎn)切口疤痕部位妊娠患者17例。年齡23～42歲，平均32.8歲；妊娠2～12次，平均5.0次；3例有2次剖宮產(chǎn)史，其余14例為1次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段剖宮產(chǎn)；末次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時間為9月～10年。停經(jīng)時間為37～90d。17例均有停經(jīng)史；7例出現(xiàn)少量陰道不規(guī)則流血，其中2例伴有下腹痛。

1.2診斷 17例患者均行經(jīng)陰道彩色多普勒陰道（TVS）檢查和放射免疫法檢測血β-HCG值。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：宮腔及子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；妊娠囊位于子宮前壁峽部，超聲下可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊；膀胱壁與妊娠囊之間缺少正常肌層。

1.3治療 根據(jù)孕周、血β-HCG、TVS血流和包塊大小、以及子宮肌層下段厚度采用藥物治療聯(lián)合清宮術(shù)或介入栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 CSP診斷 子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處可見不均質(zhì)包塊或者孕囊回聲，最大徑線10～52mm，包塊邊緣子宮前壁肌層厚度為1.2～4mm；術(shù)前血β-HCG為1759.02～215169.41mIu/ml，治療后7d后血β-HCG為223.01～3144.04 U|L。

2.2 CSP治療 17例患者中病情較輕9例行藥物治療聯(lián)合清宮術(shù)，口服米非司酮25mg，2次/d，共3d，第4d口服米索前列腺醇3片，備好介入后行清宮術(shù)，出血量為100～300ml，其中3例患者7d后行2次清宮術(shù)。8例病情較重患者行介入栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，雙側(cè)子宮動脈分別注入甲氨蝶呤各25mg再用明膠海綿顆粒栓塞血管，術(shù)后輔助口服米非司酮25mg，2次/d，共3d，第4d行清宮術(shù)；術(shù)中出血量為50～800ml，2例患者7d后行2次清宮術(shù)。兩組患者均在陰道超聲監(jiān)護(hù)下行清宮。術(shù)后根據(jù)血β-HCG下降情況輔助中藥殺胚。

2.3隨訪與轉(zhuǎn)歸 所有患者術(shù)后7d復(fù)查血β-HCG較術(shù)前均明顯下降。隨訪血β-HCG至正常時間為1～7w，均恢復(fù)正常月經(jīng)。

3 討論

CSP是一種少見的、特殊類型的異位妊娠。目前發(fā)病機制不明確，可能與以下機制有關(guān)：①子宮切口處存在顯微鏡水平的裂隙，允許妊娠囊種植其內(nèi)，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。②剖宮產(chǎn)切口處血供不足，導(dǎo)致疤痕修復(fù)不全，疤痕處有較寬大裂隙。③子宮內(nèi)膜炎，子宮蛻膜發(fā)育不良，受精卵著床后可能因血供不良，絨毛部分伸展到子宮下段切口疤痕甚至宮頸部位。④多次宮腔操作史，局部子宮內(nèi)膜或肌層的損傷、感染機會增加，因此也不排除子宮切口部位某些慢性炎癥因子可能對受精卵產(chǎn)生趨化作用，使其在此著床[2]。患者有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，伴或不伴陰道流血，并無特異性臨床表現(xiàn)。TVS檢查是目前最常用最基本的診斷方法，據(jù)報道[3]其診斷敏感性達(dá)84.6%，尤其是TVS檢查可以了解妊娠囊位置、大小、疤痕部位肌層厚度以及血流情況，但需要與宮頸妊娠、不全流產(chǎn)、子宮動靜脈瘺、子宮切口血腫等鑒別。

目前無統(tǒng)一的治療方法，早期診斷早期治療是改善預(yù)后重要措施。治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療。隨著介入技術(shù)的發(fā)展及推廣，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)是最近興起的一種治療措施，子宮動脈栓塞后阻塞子宮主要血供可減少清宮術(shù)中的出血，MTX經(jīng)子宮動脈輸注后可使子宮內(nèi)血藥濃度極高，殺死胚胎能力增強，而應(yīng)用明膠海綿顆粒做為栓塞后子宮動脈能再通從而保留生育功能，并且明顯縮短治療時間等優(yōu)點而被推廣。本組17例患者，根據(jù)孕周、TVS血流和包塊大小、以及子宮肌層下段厚度采用藥物治療聯(lián)合清宮術(shù)或介入栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)。兩組患者均比較順利完成手術(shù)并獲得良好結(jié)局，由于選擇治療方法有傾向性所以兩組病例無可比性。卻足以說明CSP的早期診斷早期治療可明顯改善預(yù)后降低風(fēng)險。也證實個性化治療很重要，一方面保證患者安全，另一方面避免了不必要資源浪費。

綜上所述，臨床上嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，從而降低CSP發(fā)生率。對于疤痕子宮的早孕患者應(yīng)常規(guī)行超聲檢查，尤其注意孕囊與子宮疤痕的關(guān)系，早期診斷早期治療CSP，是改善愈后的重要措施。目前尚無一種治療通用的方法能保證子宮的完整性及絕對安全，應(yīng)采用個性化治療。介入途徑子宮動脈輸注MTX+明膠海綿顆粒栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療較重癥CSP值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67：398-400.

[2]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management [J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

[3]施華芳，皮丕湘.經(jīng)腔內(nèi)陰道彩色多普勒超聲早期診斷剖宮產(chǎn)后切口妊娠的臨床價值分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（88）：2691-2691. 編輯/安樺