1例極重型再生障礙性貧血經過異基因同胞造血干細胞移植患者的護理

摘要：報告1例極重型再障患者經同卵同基因造血干細胞移植的護理。其過程主要包括：移植前、移植中、移植后的護理。經過嚴密的動態監測，恰當的手術時機及高效的專業護理，患者最終痊愈出院。

關鍵詞：同卵同基因；造血干細胞移植；護理

目前對于再生性障礙性貧血主要有造血干細胞移植和聯合免疫抑制治療（甲強龍，ATG，CSA反應率大70%～80%），60%～80%患者可通過造血干細胞移植獲得根治機會。對預后不良的急性白血病患者，有條件同卵孿生者之間移植，仍為可能治愈的重要方法。現將我科室1例急性重型再生障礙性貧血經異基因同胞造血干細胞移植聯合骨髓移植最終重獲造血功能。

1 臨床資料

患者，女，23歲，2014年10月17號出現不明原因頭暈，乏力不適，當天月經來潮，量極多，后逐漸出現皮膚紫癜，牙齦間斷滲血，無血尿，黑便，未予特殊治療。12月4日患者出現發熱，體溫達39.8℃，伴畏冷、寒戰，偶有咳嗽、基本無痰，當時起床時曾暈厥一次，持續約1min，后到當地醫院就診，醫院給與抗感染治療，患者癥狀無明顯控制，后轉入我院血液科治療，診斷為極重型再生障礙性貧血，給與抗感染治療，層流病房保護性隔離等處理。期間患者于12月9日，12月10日暈厥一次，持續約1min。12月27日患者體溫再次升高，伴畏冷、寒戰，體溫達39.9℃，抗生素調整為泰能+穩可信+威凡治療，患者體溫逐漸控制，感染控制后，與1月3日開始移植前預處理，1月7日輸注干細胞232ml，1月8日輸注干細胞299ml，1月9日輸注骨髓血第一袋422ml，第二袋460ml，同時另開通道給予魚精蛋白62.5mg。1月12日G-CSF促進粒細胞恢復，1月19日中性粒細胞1.27G/L提示干細胞植活，2月11日骨穿示骨髓增生活躍，巨細胞病毒陽性給予膦甲酸抗病毒治療，2月12日粒細胞處于安全期水平轉出無菌層流病房。

2 護理

2.1環境維護

2.1.1移植前 先用1：1000的百消凈消毒水擦拭天花板、墻壁、地板、門窗、床單位、各種用物及緩沖帶，再用0.36%過氧乙酸噴灑消毒，再熏蒸。醫務人員如患感冒，皮膚病及其他傳染性疾病不得進入層流室。

2.1.2移植中及移植后 醫務人員嚴格執行無菌操作的原則，進出病房消毒雙手，備齊可能用物，用物經消毒后以無菌法投遞到病房里，戴雙層口罩和帽子，鋪無菌腳墊，穿無菌隔離衣和腳套，戴無菌手套后方可執行各項操作，病房每天用1：1000百消凈水擦拭兩遍，患者衣物每天更換，用0.36%的過氧乙酸噴霧消毒整個層流室，2次/w。更換2次/w床單位，及時清除室內垃圾。

2.2預防感染

2.2.1移植前 患者入倉前須剃頭，備皮，修剪指（趾）甲，有專人護送至存流室門口，換鞋，進入藥浴間，用1：500的碘伏藥浴，特別注意皮膚褶皺處如腋下、臍部一定要清洗干凈，藥浴后更換無菌病員服，戴口罩、帽子，由護士護送進入百級倉。

2.2.2移植中 經過預處理后患者骨髓處暫時空虛期，也稱無細胞期。患者免疫力趨于零，極易受到外界各種因素的影響，發生感染，此時預防感染就顯得尤為重要了。

2.2.2.1腸道護理 患者一切食物必須經微波爐加熱5min方可使用，以防發生腸道感染。肛周高滲鹽水坐浴，3次/d，大便后用清水洗凈后塞入太寧栓1顆，觀察患者痔瘡的大小、顏色，若破潰用表皮刺激因子，百多邦交替涂擦。患者若大便不易排出可以用20ml的注射器抽灌腸劑將注射器的乳頭輕輕插入肛內慢慢推注灌腸劑，以使大便容易排出，防止肛裂的發生。同時加用卡泊芬凈對抗絕大多數的真菌和酵母菌。

2.2.2.2五官護理 用75%的酒精擦拭外耳道2次/d，用魚腥草和紅霉素滴鼻3次/d，用氯霉素和利福平滴眼液滴眼3次/d，口腔護理3次/d，口護時間一般選擇在晨起、飯后30min和睡前進行。以防止五官感染。口腔炎癥如口腔潰瘍和咽腔的炎癥是化療常見的并發癥，發現口腔有潰瘍用甲硝唑含片口含，每日用碳酸氫鈉和益口交替漱口，每天上午清水浴，下午1：1000碘酒藥浴。

2.2.3移植后 病房徹底清潔消毒液擦拭后過氧乙酸熏蒸消毒，過氧乙酸噴霧消毒1次/w，每周更換無菌床單被服，病房內勿放置鮮花等植物，謝絕探視，患有呼吸道感染等傳染性疾病者避免入室，病房門口備快速手消，隔離衣，一次性鞋套，醫務人員進入病房需更換拖鞋，著隔離衣，快速手消消毒液消毒雙手，遵醫囑執行五官護理及肛周皮膚護理，稱體重1次/w。

2.3外周血造血干細胞的輸注的護理 輸注骨髓血時因為骨髓中的脂肪粒可以引起肺栓塞，所以骨髓血干細胞回輸前應將裝有骨髓血的采集裝置倒置30min，使骨髓中脂肪處于上層，輸注最后約5～10ml時棄之，因為最后的5～10ml含有大量的脂肪等物質，不宜輸注到患者體內。輸血過程中觀察有無輸血反應和栓塞現象。

2.4化療副作用的護理 患者在預處理時大量運用環磷酰胺，而環磷酰胺最大的毒副作用就是會引起出血性的膀胱炎，護士要嚴格遵醫囑給予美司那解毒和給予大量的堿化，鼓勵患者大量喝水，養成定時排尿的習慣，以減少環磷酰胺代謝產物丙烯醛對機體造成的傷害，每次排尿后觀察尿液的量、顏色與性狀，如果發生血尿及時報告醫生給與相應的處理，每次便后測尿的PH值，根據PH值決定堿化的量與速度，經常詢問患者有無尿痛、尿急等尿路刺激癥狀。

3 小結

隨著科學技術的不斷發展，醫學界對再生障礙性貧血發病機理的認識也有了進一步的加深，隨著預處理方案的完善，移植物抗宿主反應的預防和支持治療的改善，造血干細胞移植成為目前治療再生障礙性貧血最好的辦法[1，2]。

參考文獻：

[1]劉秋萍.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：281.

[2]陳輝，劉維達.新型抗真菌藥物卡泊芬凈及其在臨床的應用[J].國外醫學·皮膚性病學分冊，2005，2（1）：88.編輯/安樺