死亡病案質量缺陷分析及對策探討

摘要：目的 通過分析死亡病案書寫質量缺陷及原因以提高死亡病歷書寫質量。方法 選用2014年全部歸檔死亡病案，回顧性分析出現缺陷和原因。結果 本次檢查的83份病案中，甲級病歷64份，乙級病歷13份，甲級率為76%，乙級病案率24%。結論 醫院可通過增強醫務人員思想重視度、加大運行病歷監控力度、加強病案書寫培訓以及獎懲結合等措施來提高死亡病案的質量。

關鍵詞：死亡病案；缺陷；質量控制

病案是醫務人員重要的醫學檔案資料，是對患者疾病發生、發展、診療、護理、轉歸等情況的客觀和系統的記錄，其中死亡病案由于患者的轉歸為死亡，容易導致家屬對治療處理的不滿，是醫療糾紛的高發因素，所以死亡病案的書寫質量顯得至關重要，一旦死亡病案書寫出現缺陷，勢必影響糾紛的處理結果，將給醫院和醫生帶來嚴重不良后果；同時死亡病案客觀地反映疾病診療、搶救全過程，也直接反映疾病進展惡化時各種救治措施，因此，通過對死亡病歷質量的檢查和分析，容易發現醫療工作中的薄弱環節和缺陷，有利于采取針對性措施，達到改進醫院管理，提高醫療服務質量的目的，是醫院評審檢查，衛生統計的重要內容[1-2]；為此加強死亡病案質控有重要的意義。現對我院2014年出院歸檔的全部83份死亡病案存在的缺陷進行統計、分析，探討提高死亡病案質量的有效措施。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2014年1月～12月出院歸檔的全部死亡病案83份，其中重癥醫學科33份，神經外科10份，燒傷血管外科2份，心臟外科1份，血液內科7份，腫瘤科6份，腎臟內科5份，全科及老年醫學科4份，神經內科4份，消化內科4分，心臟內科4份，呼吸內科1份，新生兒科1份，中醫及中西醫結合科1份。

1.2方法

1.2.1評價依據 ①衛生部《病歷書寫基本規范》（2010年版）；②2011年四川省住院病歷質量評分標準；③四川-病案首頁標準。

1.2.2評分標準 2011年四川省住院病歷質量評分標準。

2 結果

2.1基本情況 本次檢查的83份病案中，甲級病歷64份，乙級病歷13份，甲級率為76%，乙級病案率24%。

2.2存在缺陷

2.2.1主要缺陷 上級醫師查房對病情分析不夠，缺鑒別診斷，無指導性意見；主治、主任醫師查房記錄雷同；病程記錄中對異常檢查結果無分析及處理意見，未記錄會診意見及執行情況出院診斷依據不充分、診斷不全面等缺陷為主，而外科片病案則側重于術后首次病程記錄有缺項或寫錯或記錄不規范；手術核查或風險評估項目書寫不完整；首程擬診討論分析討論不夠、鑒別診斷不夠。

2.2.2嚴重缺陷 歸檔病歷檢查中發現的較嚴重缺陷主要是死亡時間前后矛盾，如搶救記錄中為\"2014年7月2日18∶10宣布臨床死亡\"，但在護理記錄中記錄\"患者于2014年7月2日18∶15臨床死亡\"，醫囑記錄為\"患者于2014年7月2日18∶12臨床死亡\"。會診記錄中的查看患者時間為患者死亡后；病歷中出現出現其他患者的檢查報告單。

2.2.3常見缺陷 歸檔病歷檢查中出現的較常見缺陷，如；專科檢查不全面；初步診斷\"上腹痛待查\"僅以癥狀或體征待查代替；搶救記錄中參加人員最高職稱為主治醫師，按規范危重患者搶救應由副主任以上醫師主持；有搶救記錄無搶救醫囑；手術后3 d中某一天的病程記錄；死亡記錄發言討論內容雷同，為體現出上級醫師水平；未記錄所采取的重要診療措施，如病程中未見拔除重要引流管記錄；無階段小結；會診申請后48 h內未完成。

2.2.4其他缺陷 歸檔病歷檢查中還出現一些其他缺陷，如無民事行為能力的患者，相關知情同意書無監護人簽名；化驗報告單中出現其他患者的報告單；手寫簽名不規范。

3 討論

3.1原因分析

3.1.1思想不重視 實行電子病歷后，書寫病歷醫師未認真詢問病史和體檢，僅按照病歷模板書寫病歷，忽略了對病例的客觀分析與歸納，出現病史描述不全面、病例特點重點不突出；且互相拷貝現象比較普遍，導致各級醫師查房記錄雷同，未針對患者病情進行詳細分析等缺陷；另外在復制粘貼過程中，容易出現缺字少字。部分科室上級醫師對病歷質量不夠重視，查房時未對病情、不足的診斷、不充分的診斷依據、必要的鑒別診斷分析、不合理診療計劃提出修正或補充意見，并且查房記錄未及時審簽，有的待患者出院時才一次性簽名、有的甚至漏簽名，由此造成對查房內容記憶不清，影響病程記錄的客觀性。

3.1.2疏于監控 部分科室質控醫師沒有發揮病歷質量的監控作用，質量控制流于形式，在審核病歷時只在格式、項目內容存在問題進行評分，對病歷中存在的內涵質量問題未深入檢查。

3.1.3培訓力度不夠 實際工作中90%以上的病歷都是由實習、進修、規培醫師完成的，是影響病歷質量的主要人群，這部分醫師中有些不清楚病案書寫規范，對于搶救記錄要記錄搶救醫務人員姓名及專業技術職稱、在患者死亡24 h內完成死亡記錄，普通死亡病例討論在1w內完成、搶救記錄6 h內補錄、搶救時間的記錄要具體到分鐘等基本原則模糊不清甚至是完全不知曉。

3.2對策探討

3.2.1提高質量意識 加強醫務人員對病歷質量重要性的認識，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。目前病歷質量將面對來自廣大患者及社會的監督及法律約束，]因此規范地書寫病案，提高病案質量，不僅是對患者負責，同時也是對自身負責。要從思想上真正認識病案質量對醫院和患者雙方的重要性，自覺地維護病案的真實性和完整性。

3.2.2加強監控 運行病歷質控及歸檔病案終末質控雙管齊下，兩種方式在日常運行過程中是互為補充，平行并重的。醫院定期組織病案專家委員會成員下到病房對運行病歷進行檢查，現場指出錯誤，將病歷質量控制范圍前移，落實在運行病歷上，促進醫療核心制度落實，還可防止因終末質控患者出院后，修改的病歷與患者病情和醫療實際不符合，導致病歷失真的違法行為，從而造成醫院在處理醫療糾紛時處于被動局面。同時需加強個人、科室、醫院的病案質量\"三級\"質控網絡管理，要求各醫療組主管醫生自查自控；科室質控小組質控醫師對每份出科的病歷進行審查，層層把關、各級負責。

3.2.3加快電子病歷建設 加快電子病歷建設[3]，嚴格杜絕拷貝現象。利用電子病歷中內環節質控，對運行病歷進行評價，以實現病歷的全程跟蹤監測。

3.2.4加強病歷書寫培訓 病歷書寫是臨床醫師的一項重要基本功，醫院應舉辦專題講座對年輕住院醫師、進修醫師、實習生進行培訓[4]，組織他們學習《病歷書寫基本規范》以及醫療核心制度。

3.2.5嚴格獎懲制度 每月醫務部將醫師病案質控情況匯總，存在缺陷病案進行扣分，與科室當月績效考核掛鉤，責任到人，科室負責人負有管理責任，連續出現不合格病歷者離崗到醫務部進行培訓直至考核合格，年終對病歷書寫優秀者給予表彰。以調動醫務人員自覺性和積極性，提高病歷書寫質量[5]。

參考文獻：

[1]徐幻，申萍，劉玉秀，等.死亡病案質量缺陷分析[J].中國病案，2010，11（9）：10.

[2]陳健峰.如何加強病案管理質量監控[J].中國病案，2008，9（4）：18.

[3]林如.1510份歸檔病案質量缺陷分析及對策探討[J].中國病案，2014，4（3）：176-178.

[4]史曉燕，李睿.病案質量培訓是提高病案質量的關鍵之一[J].中國病案，2010，11（5）：33-34.

[5]金燕玲.7140份終末病歷質量缺陷分析及管理對策[J].中國病案，2014，15（10）：26-28.

編輯/翟辰萬