ICU患者預防導管相關性血流感染相關護理操作執行情況調查

摘要：目的 了解ICU預防導管相關性血流感染（CRBSI）各項措施的執行情況和CRBSI發生情況，評價干預措施執行情況對CRBSI發生率的影響，探討護理預防的策略。方法 采用前瞻性目標性監測的方法，對154例ICU留置動靜脈導管患者預防CRBSI的各項護理措施執行情況進行調查，并對調查結果進行統計學分析。結果 154例在監測期間發生CRBSI 10例，CRBSI目標率應為3‰，實際發生率為2.56‰～7.14‰；各項措施執行情況中置管時應用2%氯已定和70%乙醇混合液消毒皮膚的執行率最高97.9%，其次為無菌屏障最大化（置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣、鋪大面積的無菌巾等）占97.3%；執行率最差的是手衛生措施，只占58.3%；用≥0.5%氯已定溶液擦拭接頭、及時定期更換敷料，各占60.3%、71.3%。結論 ICU留置動靜脈導管患者預防CRBSI相關護理措施落實情況不佳，可通過提高護士對CRBSI防控重要性認識，采取正確的護理技術，并實施科學的監測，以提高護理干預措施的執行力。

關鍵詞：ICU；導管相關性血流感染；護理干預；前瞻性監測

據研究報道導管相關性血流感染（CRBSI）的發生與導管的護理技術密切相關，如消毒液的選擇、最大無菌屏障化及手衛生等執行措施。為降低CRBSI的發生率，我院重癥醫學科將預防CRBSI標準規程的執行率作為科室護理品質指標，執行目標率為95%，將2014年8月～2015年2月ICU內留置動靜脈導管患者采用專門的核查表對關鍵護理措施的執行率進行前瞻性的監測，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年8月～2015年2月入住ICU帶有動靜脈導管>48h和攜帶動靜脈導管轉出ICU≤48h的患者。共監測154例，其中肺部感染、呼吸衰竭37例，多發傷16例，脊髓損傷10例，重癥胰腺炎18例，其他疾病73例。

1.2 CRBSI的診斷標準[3] ①有動靜脈置管史，插管>48h后出現發熱，體溫>380C，除外其他部位的感染，導管細菌培養陽性，拔管后，體溫恢復正常。②導管和外周血或成對血培養均培養出同種細菌。

1.3 監測方法與指標 監測采用《國際醫院感染控制協會》提供的\"預防醫院內導管相關性血流感染的患者護理核查表\"。該監測表涵蓋內容即目前公認的各項CRBSI的預防措施，[5]（選擇合適的皮膚消毒液、置管時無菌屏障最大化、嚴格的手衛生措施及導管的正確維護）。采用前瞻性目標性監測方法，由培訓合格的感控護士每日隨機調查各項措施的執行情況（執行率：正確執行了預防措施的患者數/進行了動靜脈導管置管的所有患者；感染率：重癥醫學科內患導管相關性血流感染的患者人數/重癥醫學科內患者留置動靜脈插管的總天數）。填寫動靜脈置管患者監測日志及核查表并根據CRBSI的診斷標準判定患者是否發生CRBSI。監測半年共獲得有效監測數據834份。

2 結果

2.1 154例監測期間CRBSI發生情況 監測期間發生CRBSI 10例，10例中體溫均>380C，其中5例血培養中有鮑曼不動桿菌，3例血培養中有屎腸球菌，另兩例分別為肺炎克雷伯菌和洋蔥分支桿菌。CRBSI發生率平均為4.85‰。后續跟蹤隨訪結果，本組因感染CRBSI延長ICU住院時間平均為15.6d。

2.2預防CRBSI相關護理措施落實情況與感染率對比 見表1。

3討論

3.1 護理措施執行不力對CRBSI發生的影響 調查數據顯示，該院預防CRBSI相關護理措施落實情況不佳，6項護理措施執行率為58.3%-97.9%；ICU中CRBSI發生率較高，給患者預后及醫療費用帶來不利影響，可見落實相關的護理預防措施可有效降低CRBSI發生率。統計預防CRBSI相關護理措施落實情況結果顯示，手衛生措施執行率僅占58.3%，說明手衛生制度仍是臨床工作中存在的主要問題，不良的手衛生會大大增加接頭污染的機會。敷料不能及時更換也是引起CRBSI發生的重要因素，研究表明[5]皮膚定植菌80%分布在皮膚的角質層，20%分布在毛囊和皮脂腺。若敷貼潮濕或污染后不及時更換，置管部位潮濕不但有助于細菌繁殖，且易導致細菌通過毛細血管反應擴散入導管，同時外滲的血液是細菌良好的培養基。敷料可保持穿刺點清潔干燥，減少細菌繁殖，固定導管。為便于觀察常使用透明敷料。2002年美國疾控中心的指南指出一旦發現敷料存在潮濕、污染、松動，應立即更換。在成年人中使用透明敷料更換時間一般為7d，紗布敷料為2d[5]。而本研究調查結果示，及時更換敷料僅占71.3%。另外，定時用≥0.5%氯已定溶液擦拭接頭可顯著降低CRBSI的發生率，氯已定主要破壞細胞胞膜的完整性，大多數研究都認為，氯已定能更好的預防CRBSI。

3.2護理策略

3.2.1 手衛生 手衛生是預防患者與患者之間及醫護人員與患者之間發生交叉感染的重要環節，是控制包括CRBSI在內的院內感染的基礎。但常因工作量過大、重視程度不夠等原因而被忽視。針對發生感染的10例患者分析，對ICU人員定期針對手衛生進行強化教育和培訓是首要舉措。具體措施：洗手池上方貼宣傳畫圖，包括七步洗手法和參照國內和國際標準收衛生指南制定的洗手指征，提醒醫護人員隨時洗手，專職人員針對洗手依從性較差的醫護人員進行重點監控。并在探視通道入口貼有洗手的宣傳畫和配有洗手液，提醒探視人員洗手，改進洗手條件和營造洗手的氛圍。同時要做好護工和保潔人員的手衛生監督工作，定期進行手衛生細菌學監測，對不合格的進行分析整改，通過各種手段提高洗手依從性。每月手衛生執行率與免洗手消毒液的出庫數量進行相關統計分析。

3.2.2統一維護標準 參照標準及時更換敷料，保持敷料清潔干燥，統一透明薄膜并標明更換時間，換藥過程嚴格執行無菌操作；保持導管通暢，防止堵塞，每次操作時用≥0.5%氯已定溶液擦拭；采用密閉系統進行輸液，輸血及輸注營養開設專用通路，采用正壓封管技術。

3.2.3 開展教育培訓 設定感染控制專職護士，主要職責是評估導管風險；監控置管與維護的操作過程；定期員工的培訓及考核；監督工作人員規范洗手及培養標本的留取；發現問題及時整改。采用集束化方案并貫徹實施[4]。

3.2.4 加強留置動靜脈導管患者的前瞻性目標性監測 通過前瞻性目標性監測顯示，科學有效的落實各項預防措施尤為重要。醫療機構相關感染的監測，特別是在高危病區監測可以了解不同間隔時間的感染發生率，及時發現醫院感染高發因素并進行干預。降低CRBSI的發生率是ICU內感染控制的重要目標，監測則是醫院感染控制的前提。同時感染控制人員通過現場前瞻性監測，可以促進與醫護人員之間的溝通，增加醫務人員對感染控制的了解和依從性，從而提高執行力。

總之，ICU患者中CRBSI的發病率較高，預防CRBSI相關護理措施落實不佳。只有提高護士對CRBSI防控重要性認識，采取正確的護理技術，并實施科學的監測，才能提高護理干預的執行力，最大程度的預防CRBSI的發生，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]徐麗英，季俏.ICU中心靜脈導管相關性血流感染干預措施探討[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（12）：1695-1697.

[2]陳玉平，羅桂芝，高麗娟，羅霞娟，萬虹，劉雪琴.感染控制專科護士在預防ICU中心靜脈導管相關性血流感染中的作用[J].中華護理雜志，2009，44（10）：895-897.

[3]袁詠梅，周慧珠.重癥監護病房導管相關性血液感染的危險因素與預防控制措施[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（21）2857-2859.

[4]姚慧萍，孫仁華，劉亞新，陳娟紅，李茜，傅麗琴.集束化方案預防導管相關性血流感染的研究[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（10）1988-1990.

[5]徐文，毛恩強，陳爾真.ICU患者中心靜脈導管相關性血流感染的預防[J].醫學綜述，2011，17（6）864-867.編輯/王海靜