涼山地區手足口病合并神經系統損傷時的臨床特點及高危因素的臨床探討

摘要：目的 觀察手足口病患兒合并神經系統損傷時的臨床特點，探討重癥手足口病的高危因素。方法 收集2013年4月～7月涼山州第一人民醫院收住的有神經系統損傷的手足口病患兒的完整資料，比較神經系統損傷的癥狀、體征及實驗室檢查的異同。結果 腦脊液檢查正常者16例，異常者37例，腦電圖異常者16例，頭顱CT異常者5例，MRI異常者1例。在發病年齡、精神差或嗜睡、肢體抖動或驚跳及發熱持續時間上，兩組間差異有顯著性（P<0.05），腦脊液WBC計數、神經系統陽性體征、腦電圖異常方面上，兩組間差異無顯著性（P>0.05）。結論 發病年齡小、精神差或嗜睡、肢體抖動或驚跳及發熱持續時間長可能是重癥手足口病的高危因素。

關鍵詞：手足口病；神經系統；高危因素；涼山地區

手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是一種主要由柯薩奇病毒A16（CA16）和腸道病毒71（EV71）經多種途徑傳播而引起的以發熱和手足口部皮疹為臨床特征的兒童傳染病[1]。該病是一種自限性疾病，絕大多數病例1w內痊愈，然而，部分患者可發生無菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質炎樣麻痹、神經源性肺水腫等多種與神經系統相關的嚴重并發癥，病情進展迅速，病死率高[2，3]。為提高本病的臨床治療技術水平，現將我院于2013年4月20日～2014年7月1日收治的92例手足口病合并神經系統損傷時患兒的相關資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 92例患兒全部為住院病例，其中男51例，女41例，男女之比為1.24：1。年齡3個月～8歲，平均年齡24.73個月（約2歲8個月）。其中<1歲16例（17.39%），1～3歲58例（63.04%），3～6歲16例（17.39%），≥6歲2例（2.17%）。<3歲的小兒共74例，占80.43%。種族分布：漢族70例（76.07%），彝族17例（18.47%），回族2例，藏族2例，蒙族1例。

1.2診斷標準 根據衛生部制定的《腸道病毒（EV71）診療指南》[4]，在流行季節發病的學齡前兒童（特別是嬰幼兒），出現下列條件之一者，可作出臨床診斷。①典型患者以發熱、手、足、口、臀部出現斑丘疹、皰疹、潰瘍為主要表現，可伴有上呼吸道或消化道感染癥狀；②部分病例僅表現為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎；③重癥病例可出現神經系統受累、呼吸及循環衰竭等表現，實驗室檢查可有末梢血白細胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。確診病例需在臨床診斷基礎上，EV71核酸檢測陽性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉為陽性[5]。

1.3觀察項目 臨床癥狀、陽性體征、血常規、腎功能、血糖、心肌酶譜、病原學檢測、腦脊液、X線胸片、頭顱CT、腦電圖、心電圖。有3例患兒行MRI。

2 結果

2.1疾病診斷與病情分度 根據衛生部制定的《腸道病毒（EV71）診療指南》中診斷標準，92例患兒全部符合重癥病例診斷標準；臨床診斷83例，確診9例。

2.2臨床表現 發熱92例（100%），平均發熱天數4.51d，最長發熱天數17d，皮疹或口腔皰疹潰瘍92例（100%），驚跳或易驚45例（48.91%），驚跳/易驚+肢體抖動20例（21.73%），肢體抖動8例（8.69%），神差或嗜睡13例（14.13%），頭痛4例，嘔吐2例，嘔吐2例，肢體癱瘓1例，抽搐1例，肺出血1例。

2.3血常規 入院前或入院后92例患兒都進行了血常規，其中51例高于正常（11.1～25.5×109/L），39例正常，2例低于正常（<3.0×109/L）。2例血小板計數低于正常（分別為97×109/L及65×109/L）。

2.4血液生化 入院后92例患兒進行了血液生化檢查，肌酸磷酸激酶（CK）升高30例，最高達890 U/L；肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）升高24例，最高達167 U/L；4例血糖不同程度升高最高達15.68mmol/L，低血鉀13例，最低為2.4mmol/L，低血鈉2例，最低為125mmol/L，酸中毒2例，C-RP升高17例，最高達51.9mg/L。

2.5腦脊液檢查 入院后53例患兒進行了腰椎穿刺腦脊液檢查，在外觀上3例呈血性，其余50例均為無色透明，潘氏試驗（±～+），白細胞數16例正常（30.19%），18例白細胞數為10～50×106/L（33.96%），10例白細胞數為50～100×106/L（19.86），7例白細胞數為100～300×106/L（13.20%），2例大于300×106/L，其中最高1例白細胞數為705×106/L，糖均正常，氯化物均正常，提示并發無菌性腦炎或腦膜炎。

2.6影像學檢查 92例患兒均進行了頭顱CT及胸部X片的檢查，其中頭顱CT異常者5例，提示為低密度影，胸部X片異常者46例，1例表現為廣泛分布的實變征象，進展迅速。3例患兒行了MRI的檢查，其中1例提示脊髓炎。

2.7腦電圖檢查 92例患兒均進行了腦電圖的檢查，其中16例患兒腦電圖異常。

2.8心電圖檢查 92例患兒均進行了心電圖的檢查，其中86例患兒提示竇性心動過速，4例患兒提示低電壓，2例患兒提示ST-T改變，1例患兒出現房性早搏及Ⅰ°房室傳導阻滯。

2.9病原學檢查：92例臨床診斷的手足口病患兒均咽拭子進行了病原學檢測（RT-PCR法），結果9例EV71病毒呈陽性。

2.10治療與轉歸 針對患兒出現神經系統損害及心動過速比較明顯，主要采取了以脫水降顱壓、大劑量甲潑尼龍和靜脈用丙種球蛋白沖擊，以及米力龍控制心率及改善循環等的綜合治療，后期隨著對疾病的認識和治療的體會，加強了對地塞米松的應用。其中脫水降顱壓主要應用20%甘露醇，3～5ml/Kg·次，3～4次/d；甲基強的松龍10～20mg/Kg·d；靜脈用丙種球蛋白1g/Kg·d，地塞米松0.5～1mg/Kg，根據情況應用3～7d。1例患兒采用經口氣管插管有創機械通氣，模式采用了壓力控制（PC），除1例患兒積極治療1d死亡外，其余均于入院后7.99d治愈出院，其中1例有下肢癱瘓。1例患兒的主要死亡原因均為神經源性肺水腫、肺出血及呼吸衰竭，1例癱瘓患兒為并發脊髓炎。

3 討論

普通的手足口病通常在7～10d內痊愈，并發癥并不常見。重癥手足口病可并發腦炎、腦膜炎、神經源性肺水腫及呼吸循環衰竭等并發癥，如不及時發現及及時治療，患兒可因呼吸循環衰竭而死亡[6，7]。

3.1年齡特點 兒科收治的92例并發中樞神經系統損害的患兒，91例診斷為重癥手足口病（重型），1例診斷為危重型，平均發病年齡在24.73歲，其中<1歲16例（17.39%），1～3歲58例（63.04%），<3歲的小兒共74例，占80.43%。重癥手足口病，尤其是嬰幼兒對病痛的表達不準確，易致延誤對病情的正確判斷，因此在臨床工作中，醫務人員要注意詳細詢問病史及注意觀察患兒病情的變化，如神志、肢體抖動或驚跳等[8]。

3.2臨床表現 92例并發中樞神經系統損害的患兒，全部均有發熱及皮疹，驚跳或易驚45例（48.91%），驚跳/易驚+肢體抖動20例（21.73%），神差或嗜睡13例（14.13%），肢體抖動8例（8.69%），除了發熱及皮疹，最常見的臨床表現是驚跳、易驚、神差/嗜睡、肢體抖動，而頭痛、嘔吐及抽搐等表現少見。因此在手足口病的患兒，一旦出現上述臨床表現，要警惕神經系統損害的可能，及時處理。

3.3實驗室檢查 92例患兒均進行了頭顱CT、腦電圖的檢查，其中5例患兒頭顱CT異常，16例患兒腦電圖異常。其中53例患兒行了要腰穿腦脊液檢查，其中僅有16例腦脊液白細胞數正常，占30.19%，其余37例腦脊液白細胞數均有不同程度的升高，但在臨川表現及轉歸方面無顯著差異。

3.4治療 重癥手足口病例的治療原則為以脫水降顱壓、大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白沖擊，以及呼吸循環支持治療為主的綜合治療措施。重癥病例死亡的主要原因為中樞神經系統損傷引發的呼吸循環衰竭，應用大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白進行沖擊治療，配合積極的脫水降顱壓治療，可有效控制中樞神經系統的炎癥形成與損傷，對阻止病情的進展具有較好的療效。其中控制顱內壓主要采用20%甘露醇，必要加用甘油果糖和呋塞米以增強脫水效果。激素建議選用甲基強的松龍，10～20mg/（kg·d）。靜脈注射免疫球蛋白，總量1g/kg，應用3～5d給予。對于已經出現神經源性肺水腫肺出血的病例，應積極給予機械通氣治療。

手足口病為腸道病毒（以Coxa16、EV 71多見）引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下發病率最高。因其傳播途徑廣泛，傳染源隱敝，故近年來呈流行趨勢，且重癥病例數高，給社會造成危害極大。而重癥手足口病多由EV 71病毒感染所致。EV 71病毒為嗜神經細胞病毒[9]，通過損害脊髓前角運動神經元而引起一系列神經系統癥狀，臨床上出現精神差、嗜睡、易驚、驚跳、頭痛、嘔吐、煩躁、躁狂、譫妄甚至昏迷、肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、肌無力或肢體癱瘓、共濟失調等。查體出現腦膜刺激征、腱反射減弱或消失、巴氏癥等病理征陽性。一般手足口病患兒一旦出現上述表現，即為手足口病重癥。如果不能識別，給予積極治療，極有可能發展為危重癥患兒，出現呼吸、循環系統并發癥而危及生命。因此，早期識別重癥患兒特別是神經系統受損的表現，及時阻斷病情進一步發展，挽救患兒生命，對于從事手足口病及兒童疾病防治的一線人員來講尤為重要[10]。

參考文獻：

[1]卓志強，潘萬貴，趙國榮，等.手足口病合并神經系統損傷時腦脊液改變和高危因素的臨床探討[J].中國小兒急救醫學，2010，17（1）.

[2]翁心華.科學防治手足口病，深入認識腸道病毒71型[J].中華傳染病雜志，2008，26（7）.

[3]魏燕，路燕，徐明.不同劑量甲基強的松龍治療手足口病并發腦膜腦炎療效觀察[J].中國血液流變學雜志，2010，20（4）.

[4]楊亞榮，楊夢雨，劉曉玲.手足口病合并神經系統損害早期臨床特征分析[J].醫學臨床研究2010，27（8）.

[5]錢素云.腸道病毒71感染手足口病的重癥識別和診治現狀[J].中華急診醫學雜志2008，17（8）.

[6]陳峰，李建軍，劉濤，等.腸道病毒71型感染手足口病合并神經系統損害的MRI表現[J].中華放射學雜志，2010，44（9）.

[7]孫立梅，鄭慧貞，李劍森，等.手足口病重癥病例臨床特征及早期診斷指標篩查[J].中華傳染病雜志，2009，27（9）.

[8]徐燦麗，陳虹，張艷華，等.手足口病患兒復診住院相關因素分析及護理對策[J].中華護理雜志，2009，44（3）.

[9]楊智宏.2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒71型和柯薩基病毒A組16型的調查[J].中華兒科雜志，2005，43：648-651.

[10]王曉華，劉維嬋.小兒手足口病并爆發心肌炎4例報告[J].臨床兒科雜志，2003，21：9.

編輯/蔡睿琳