輸卵管性不孕112例腹腔鏡輸卵管修復整形術治療分析

摘要：目的 探討因輸卵管性不孕癥行腹腔鏡輸卵管修復整形術治療的112例患者的病因分布、手術方法及術后效果。方法 回顧性分析我院收治的112例因輸卵管性不孕癥行腹腔鏡輸卵管修復整形術治療的患者資料，術中探查分析導致輸卵管性不孕的病因，并給予相應輸卵管修復整形術治療，術后隨訪其妊娠情況。結果 輸卵管性不孕的病因分布：盆腔炎占62.0%，居首位，其次是子宮內膜異位癥28.7%；盆腔結核占7.4%，，經輸卵管修復整形術治療，術后妊娠率自第6個月升高，持續至第14個月，此后下降。結論 輸卵管修復整形術對輸卵管性不孕有治療效果；術中準確判定病因，給予合理治療是影響手術效果的主要因素；妊娠率在術后6～14個月最高。

關鍵詞： 腹腔鏡；輸卵管性不孕癥

女性不孕癥的發病率逐年攀升，在導致不孕癥的病因中約40%是由于輸卵管性因素導致的不孕，即輸卵管性不孕癥。輸卵管性不孕癥是指在排除其它不孕因素后，因為輸卵管阻塞及粘連引起的不孕。臨床常見原因有輸卵管結構異常及輸卵管慢性炎癥疾病、子宮內膜異位癥、各種輸卵管手術甚至輸卵管周圍病變后的粘連和腫瘤的壓迫、輸卵管發育不良等。治療方法有藥物物理療法、中醫治療，宮、腹腔鏡治療，腹輔助生殖技術等。近年隨腹腔鏡技術的發展普及，腹腔鏡已成為診治不孕癥的主要手段，尤其對輸卵管性不孕癥其診斷價值已毋庸置疑，診斷同時給予合理微創的修復整形術，恢復其解剖結構，改善輸卵管功能，對術后妊娠起到的作用是藥物無法替代的。本研究回顧性分析了腹腔鏡修復整形術治療輸卵管性不孕患者112例的診斷治療及妊娠情況，以及影響手術結局的相關因素?，F報道如下。1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2009～2014年收治的輸卵管性不孕患者112例。所有患者入院前均經子宮輸卵管碘油造影確診。年齡21～40歲，平均年齡為30歲，不孕年限1～20年，原發性不孕4例，繼發性不孕108例。

1.2術前準備 術前檢查丈夫精液排除男性不育因素；患者術前常規檢查無異常，排除手術禁忌癥；術前檢查確定有排卵并排除子宮因素、免疫因素及精神因素性不孕。月經干凈后3～7d手術。

1.3方法 患者全麻成功后，取截石位，Veress氣腹針經臍孔上緣穿刺形成人工氣腹，常規臍部穿刺，置入腹腔鏡，檢查盆腔，觀察子宮、輸卵管形態改變及其與周圍組織的關系，手術共112例，既往因輸卵管妊娠切除一側輸卵管者9例，盆腔炎67例，占62.0%，子宮內膜異位癥31例，占28.7%，盆腔結核8例，占7.4%，輸卵管發育不良1例，占0.92%。正常盆腔5例，占4.6%，繼發性不孕癥的首要病因是盆腔炎，其次為子宮內膜異位癥，見表1。

1.4腹腔鏡下診斷標準 ①非特異性盆腔炎：輸卵管腫脹積水，與周圍組織粘連，肉眼及病理檢查排除內異癥及結核；②子宮內膜異位癥：表現多樣化，主要有盆腔腹膜充血、白色斑塊、水泡樣病變，出血病灶、藍色或褐色病灶，囊腫形成和盆腔廣泛粘連等，不典型者通過熱色實驗協助診斷；③盆腔結核：輸卵管腫脹，與周圍組織廣泛粘連，伴有粟米粒樣結節、干酪樣壞死、鈣化灶等；部分不典型病例需行活檢病理診斷；④輸卵管發育異常：輸卵管細長迂曲及傘端發育異常。

1.5手術方式 腹腔鏡氣腹形成后，盆腔暴露充分，術野及操作空間較大，對于輸卵管、卵巢、骶韌帶、子宮直腸窩處的解剖及粘連暴露清晰，可直視下全面檢查盆腔情況。探查明確后對粘連處先用剪刀對粘連組織進行分離，遇有出血，使用雙極電凝鉗對出血處予點狀電凝止血，功率為30～35W，分離盆腔、輸卵管卵巢周圍粘連，恢復輸卵管原有解剖形態，充分游離輸卵管傘端，改善拾卵功能。對于輸卵管傘端粘連閉合有積水的，予傘端造口術，放出積水，使傘端外翻并固定。手術同時注意避免損傷輸卵管系膜血管及卵巢供應血管。盡量減少對輸卵管組織的二次破壞以及對輸卵管卵巢血供的影響，減少對排卵的干擾。術后再次美蘭通液確認輸卵管通暢程度。后通入生理鹽水20ml、地塞米松10mg及糜蛋白酶4000U，吸凈腹腔積液后，腹腔用羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液100ml沖洗預防粘連。

1.6術后隨訪 術后禁止性生活待第1次月經來潮后，嘗試妊娠。同時監測人絨毛膜促性腺激素水平及超聲情況，術后隨訪12～24個月，隨訪內容為妊娠時間，如出現血HCG升高伴宮內妊娠囊則確診妊娠。

2結果

繼發性不孕的病因分布情況 盆腔炎居首位，其次是內異癥及盆腔結核。妊娠及復發情況，術后妊娠18例，其中宮內妊娠16例，宮外妊娠2例，集中在術后第6～14個月，在此期間，妊娠分布無明顯規律，14個月后，妊娠極少。

3討論

輸卵管因素引起的不孕癥，多為盆腔炎性疾病引起，多在盆腔炎急性發病期抗炎治療不徹底，使得疾病逐漸向慢性演變，在此過程中，病變進展緩慢又缺乏典型癥狀，待到出現不孕癥狀，進行不孕癥檢查發現輸卵管阻塞，往往盆腔粘連及輸卵管慢性病理改變已經形成，此時抗生素治療已無意義，其它方法也無特異療效。待到患者決定行腹腔鏡手術時，往往病程較長，輸卵管受慢性炎癥損害管壁、管腔、傘端形態失常，常見表現有：增粗、扭曲、變形、僵硬、活動能力差等，嚴重程度不一，尤其是傘端粘膜皺襞破壞有較多病例已達到不可逆程度。即使解剖盡量恢復，功能已嚴重缺失。是造成術后自然妊娠率不高的主要原因。觀察發現輸卵管遠端粘連，術后妊娠率提高明顯，輸卵管近端阻塞則術后效果欠佳。輸卵管遠端粘連后易導致輸卵管積水積膿，積存的炎癥物質進一步破壞輸卵管管腔，同時影響子宮腔的內部環境及子宮內膜容受性，干擾胚胎著床。故不孕時間越長，術后妊娠率越低。

腹腔鏡下輸卵管修復整形術對盆腔探查全面，可清楚觀察輸卵管形態，準確判定輸卵管的通暢程度，確定病因，同時針對不同病變選擇不同術式，術中損傷小，對輸卵管、卵巢血液供應影響小，對卵巢功能影響輕微。

綜上，腹腔鏡下輸卵管修復整形術是針對輸卵管性不孕癥患者的成熟可靠的治療方案。但如何針對患者年齡、不孕年限、不孕原因及輸卵管病變程度選擇適宜的腹腔鏡治療時機，使治療合理準確有效是目前輸卵管性不孕癥的治療重點，是提高腹腔鏡術后自然妊娠率的關鍵。只有對患者不孕癥病情及輸卵管病變程度進行充分了解全面評估的基礎上選擇較佳時機進行手術，才望術后能夠獲得較好療效。

參考文獻：

[1]喬杰，豐有吉，沈鏗.不孕癥與輔助生殖技術[M].婦產科學.2版.人民衛生出版社.

[2]郭藝紅，孫瑩璞.輸卵管性不孕癥的診療[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，9（29）：693-696.

[3]文功成，劉新娜，吳天彥，等.桂苓通絡方治療輸卵管阻塞性不孕癥55例臨床觀察[J].世界中醫藥，2013，07.編輯/馮焱