llizarov外固定架結(jié)合空心拉力螺釘治療距骨骨折30例療效分析

摘要：目的 評價llizarov外固定架結(jié)合空心拉力螺釘內(nèi)固定治療距骨骨折的臨床療效。方法 對30例距骨頸骨折的患者根據(jù)Hawkins分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型18例，Ⅳ型2例，均采用骨折切開復(fù)位，空心拉力螺釘內(nèi)固定，llizarov外固定架外固定治療。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～18月，參照Hawkins功能評分系統(tǒng)：優(yōu)7例（Ⅱ型7例），良15例（Ⅱ型3例，Ⅲ型12例），可5例（Ⅲ型，5例），，差3例（Ⅲ型1例，Ⅳ型2例）。結(jié)論 采用llizarov外固定架結(jié)合空心拉力螺釘是治療Ⅱ型至Ⅳ型距骨骨折的有效方法，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高近期療效。

關(guān)鍵詞：llizarov外固定架；空心拉力螺釘；距骨頸骨折；療效

距骨頸骨折在臨床上較為少見，占全身骨折的0.14%～0.9%，占足部骨折的3%～6%。距骨頸骨折占全部距骨骨折的50%以上[1]。致傷原因多為足背伸時暴力縱向傳導(dǎo)，距骨頸與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面撞擊導(dǎo)致。由于距骨傳導(dǎo)全身體重至足部，具有獨特的結(jié)構(gòu)及血供特點，其術(shù)后發(fā)生缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨折不愈合幾率高。我院自2011年6月～2014年6月對我院收治的30例Ⅱ型至Ⅳ型距骨頸骨折患者，采用llizarov外固定架結(jié)合空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，取得較好的效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組30例，男20例，女10例，均為閉合傷，年齡25～55歲，平均34歲，骨折按Hawkins分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型18例，Ⅳ型2例。致傷原因：車禍10例，重物砸傷9例，高處墜落傷8例，其他3例。所有骨折均為新鮮骨折。

1.2方法 因距骨血供的特殊性，骨折后理論上手術(shù)時機(jī)應(yīng)越早越好，但現(xiàn)實中很難完成。受傷至手術(shù)時間7～10d，平均8d。患者入院后予患肢石膏托外固定，如患肢踝關(guān)節(jié)脫位應(yīng)先盡量手法復(fù)位，再行石膏托外固定，患肢消腫，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于傷后7～10d患肢皮膚出現(xiàn)皺褶后手術(shù)。手術(shù)采用前外側(cè)入路，復(fù)位困難時采用內(nèi)踝截骨，暴露距骨內(nèi)側(cè)骨折端，解剖復(fù)位，經(jīng)皮由前向后攻入2枚平行導(dǎo)針，經(jīng)導(dǎo)針攻入空心拉力螺釘內(nèi)固定。于脛骨下段攻入一組交叉克氏針，跟骨攻入一組克氏針，將克氏針安裝于伊氏架上，牽引跟骨組環(huán)向遠(yuǎn)端約1cm，使脛距關(guān)節(jié)間隙撐開。

1.3術(shù)后處理 ①術(shù)后常規(guī)運用抗生素48h，改善患肢微循環(huán)，預(yù)防感染，抗凝預(yù)防血栓形成。②術(shù)后第3d可進(jìn)行患肢功能鍛煉，可鼓勵患者扶雙拐下地負(fù)重行走。③伊氏架管理：保持針道口干燥即可，隨著注意擰緊伊氏架螺絲，確保伊氏架不能松動。術(shù)后3個月拆除伊氏架。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) 參照Hawkins功能評分系統(tǒng)：z疼痛：無痛：6分，疲勞痛：3分，走路痛：0分；x關(guān)節(jié)活動度：完全正常：3分，部分正常：2分，關(guān)節(jié)融合：1分，畸形愈合，0分；c跛行：無跛行3分，有跛行，0分。優(yōu)13～15分；良10～12分；可7～9分；差≤6分[2]。

2結(jié)果

以上30病例獲得隨訪，時間12～18個月，平均15個月。其中一例發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥1月后治愈；距骨壞死3例；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例。Hawkins功能評分：優(yōu)7例（Ⅱ型7例），良15例（Ⅱ型3例，Ⅲ型12例），可5例（Ⅲ型，5例），，差3例（Ⅲ型1例，Ⅳ型2例）。

3討論

距骨頸骨折后發(fā)生缺血壞死的原因是因為距骨本身無獨立的滋養(yǎng)血管，僅通過增厚的韌帶與關(guān)節(jié)囊分布于距骨供應(yīng)其血運。其血供主要來至脛前、脛后動脈及腓動脈的穿支提供，這些動脈相互吻合，形成動脈環(huán)進(jìn)行供血[3]。整個距骨以距骨頭血運最豐富，距骨體的前部及外側(cè)面是血供的薄弱環(huán)節(jié)，骨折損傷任一血管環(huán)均易造成距骨體發(fā)生壞死。所以距骨頸骨折分型越高，距骨發(fā)生缺血壞死幾率越高。Hawkins[4]報告，Hawkins I型骨折因只影響通過距骨頸處的血供，缺血性骨壞死發(fā)生率為O～15%；Ⅱ型骨折，因影響跗骨管動脈和通過距骨頸處的血供，缺血性骨壞死發(fā)生率為20%～50%；Ⅲ、Ⅳ型骨折，因供應(yīng)距骨體的三條動脈分支均受累，缺血性骨壞死發(fā)生率達(dá)70%～100%。關(guān)于手術(shù)時機(jī)選擇，目前還有爭議，有學(xué)者主張24h急診手術(shù)。認(rèn)為此時腫脹輕，距骨體易復(fù)位，切開復(fù)位減壓后，減少進(jìn)一步血管損傷或栓塞的可能。但Lindvall等[5]發(fā)現(xiàn)骨壞死率與手術(shù)的早晚沒有相關(guān)性。我們認(rèn)為手術(shù)時機(jī)與距骨缺血壞死沒有必然聯(lián)系，術(shù)中輕柔操作，盡量選擇內(nèi)踝截骨的方法復(fù)位距骨骨折，可保護(hù)距骨體最重要的供血動脈，三角支動脈和跗骨管動脈。

我們認(rèn)為，從理論上講，使用外固定架對預(yù)防距骨缺血壞死有一定的作用。一方面，單純使用拉力螺釘固定并不堅強(qiáng)，術(shù)后需使用石膏或支具外固定，使用外固定架固定效果遠(yuǎn)超支具或石膏。外固定架跨關(guān)節(jié)固定，固定穩(wěn)定，為距骨周圍的軟組織修復(fù)及滋養(yǎng)血管的再生創(chuàng)造了良好的條件；另一方面，llizarov外固定架可以撐開脛距關(guān)節(jié)，降低距骨壓力，減小了距骨發(fā)生壞死的幾率。llizarov外固定架對于預(yù)防距骨缺血壞死是否有確實的作用，需進(jìn)一步作對比觀察研究。

參考文獻(xiàn)：

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[5]Lindvall ED，Haidukewych G，Dipasquale TD，et a1.Openreduction and stable fixation of isolated.displaced talar neck and body fractures[J].J Bone Joint Surg（Am），2004，86：2229～2234.

編輯/葉致遠(yuǎn)