瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性探究

摘要：目的 探討剖宮產后再次妊娠陰道分娩的可行性。方法 選取江蘇省鹽城市婦幼保健院近5年剖宮產后再次妊娠陰道試產的孕婦120例作為觀察組，隨機選取同期瘢痕子宮剖宮產病例120例作為對照組，回顧性分析陰道試產組分娩成功率，比較兩種分娩方式的臨床效果以及并發(fā)癥發(fā)生的情況。結果 剖宮產后再次妊娠陰道試產成功率89.2%；經陰道分娩患者并發(fā)癥發(fā)生及新生兒Apgar評分與剖宮產組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但平均產后出血量、住院時間及住院費用均少于剖宮產組（P﹤0.05）。結論 剖宮產后再次妊娠，符合陰道試產條件的孕婦經陰道分娩具有較高的成功率，不會增加母嬰風險，能明顯降低產后出血量、住院時間和費用，減輕其痛苦，降低再次手術并發(fā)癥的發(fā)生，在嚴密監(jiān)護下， 瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩具有較高的可行性和安全性，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：瘢痕子宮；陰道分娩；可行性

近年來剖宮產率逐步升高[1]，調查顯示我國現(xiàn)階段的剖宮產率約為46% [2]，且有繼續(xù)上升的趨勢[3]。隨著剖宮產率的增加、國家二胎政策的放寬，瘢痕子宮再次妊娠孕婦也隨之不斷增加[4]，瘢痕子宮已經成為現(xiàn)在剖宮產的主要原因之一。然而，圍生醫(yī)學的發(fā)展、保證母嬰安全的重要環(huán)節(jié)之一是剖宮產率的下降[5]，且瘢痕子宮再次妊娠實施剖宮產存在相當大的風險[6]，因此，瘢痕子宮再次妊娠后如何選擇分娩方式成為產科臨床醫(yī)生研究的重點和熱點課題[7]。隨著醫(yī)療技術的飛速進步和各類監(jiān)護技術的不斷成熟，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產逐漸被醫(yī)生和患者所接受。

1資料與方法

1.1一般資料 我院自2010年1月～2015年01月5年共收住院瘢痕子宮600余例，選擇僅一次剖宮產史、前次剖宮產進行的是子宮下段橫切口、切口無限延伸及感染、距本次分娩時間超過兩年、現(xiàn)在無絕對剖宮產指征、估計胎兒體重≤3500g的孕婦，詳細告知兩種分娩方式利弊后，孕婦自愿選擇陰道試產并簽署知情同意書的病例120例作為觀察組。孕婦年齡19～40歲，平均年齡（25.8±2.3）歲，孕周為36～42w，平均孕周為（38.5±2）w。隨機選取同期瘢痕子宮剖宮產病例120例作為對照組，其年齡22～41歲，平均年齡（28.7±2.6）歲，其孕周為34～42w，平均孕周為（38.3±1.8）w。兩組孕婦的年齡、孕周等一般資料相比較，差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 觀察組孕婦給予良好的監(jiān)護，急診剖宮產條件準備充分，安排專門人員詳細觀察并記錄母胎及產程情況。對兩組孕婦的分娩成功率、出血量、新生兒Apgar評分、住院時間、住院費用、發(fā)生并發(fā)癥情況等指標進行對比觀察，比較分析兩種不同分娩方式的臨床效果。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定量數(shù)據(jù)用（x±s） 表示，運用t檢驗，定性數(shù)據(jù)比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1陰道試產組分娩成功率 120例陰道試產孕婦中，107例順利經陰道分娩，成功率為89.2%。發(fā)生產程停滯8例、先兆子宮破裂征象1例、胎兒窘迫4例，均急診中轉剖宮產結束分娩。

2.2兩種分娩方式臨床效果比較 兩組孕婦新生兒Apgar評分比較差異不顯著（P>0.05），無統(tǒng)計學意義。而產時出血量、住院時間、住院費用比較具有顯著性差異 （P﹤0.05 ），觀察組顯著優(yōu)于對照組，見表1。

2.3兩組孕婦發(fā)生并發(fā)癥情況的比較 觀察組病例中有12例產婦發(fā)生了并發(fā)癥，占比10%。在對照組病例中，有11例產婦發(fā)生了并發(fā)癥，占比9%。兩組產婦并發(fā)癥的發(fā)生率相比較，（P>0.05），無統(tǒng)計學意義，見表2。

3討論

瘢痕子宮再次妊娠陰道試產主要有子宮破裂的風險。1916年Graigin首先提出“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀點。目前不少醫(yī)院把瘢痕子宮作為剖宮產的絕對指征[8]。國內外大量研究數(shù)據(jù)顯示，隨著醫(yī)療技術的顯著提高和監(jiān)護手段的不斷完善，瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的人數(shù)逐漸增多[9，10]。許多大型病例系列研究證實：瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩是相對安全的。一項近期調查研究表明 [11]，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產成功率大約在35%～90%之間，本研究結果瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的成功率為89.2%，與之相符，具有較高的成功率。另有文獻報道，一次剖宮產史發(fā)生子宮破裂的風險約為1.8%，二次剖宮產史發(fā)生子宮破裂的風險約為2.8%，子宮下段橫切口發(fā)生子宮破裂的機會最為少見，約0.2%～1.5%不等[12]。由此可見，瘢痕子宮并非剖宮產的絕對手術指征。前次剖宮產并不代表需要永久剖宮產[13]。而再次剖宮產較陰道分娩存在更大風險，如術中損傷、出血、羊水栓塞、麻醉意外，術后感染、靜脈血栓栓塞等，產婦和新生兒的病死率會更高[14]。陰道試產成功的產婦產后恢復快、住院時間短、住院費用低，陰道分娩新生兒發(fā)生濕肺、呼吸窘追綜合征等并發(fā)癥的幾率則明顯降低[15]。本研究結果顯示，陰道試產組產時出血量、住院時間、住院費用等均顯著少于剖宮產組，新生兒Apgar評分及并發(fā)癥發(fā)生情況兩組無顯著差異，不會增加母嬰風險。

不過，我們不能盲目的認為瘢痕子宮均可以陰道試產，因為一旦發(fā)生子宮破裂，對產婦和新生兒的危害是相當大的。我們要嚴格把握疤痕子宮陰道試產的指征和原則。陰道試產條件：①沒有明顯頭盆不稱或胎頭位置異常，估計胎兒體重不太大（一般≤3500g），前次剖宮產的手術指征已不存在且未出現(xiàn)新的手術指征；②此次妊娠距前次剖宮產間隔2年以上時間。痕子宮再次妊娠的最佳時機以剖宮產術后2～3年為宜[16] ，此時是瘢痕修復較好的階段；③前次剖宮產采用的是子宮下段橫切口，術中無切口延伸及感染；④B超檢查提示子宮瘢痕愈合良好。Sen等[17]研究發(fā)現(xiàn)能經陰道安全分娩的子宮下段疤痕厚度在1.5～2.5mm之間。子宮下段疤痕全層厚度<3mm時，因缺乏原組織結構的彈性而影響子宮整體的有效宮縮，將大大降低陰道試產成功率[18]；⑤此次妊娠未出現(xiàn)嚴重內外科及產科合并癥、并發(fā)癥；⑥醫(yī)院具有急診剖宮產、搶救的充分條件，孕婦自愿選擇陰道試產。產程中需嚴密觀察宮縮、產程進展及胎心變化，必要時予以低劑量催產素靜滴加強宮縮，特別需注意孕婦子宮切口處有無壓痛，及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象，盡量縮短第二產程，禁止加腹壓，適當放寬會陰切開和陰道助產指征，一旦出現(xiàn)任何異常急診轉剖宮產結束分娩。產后應仔細檢查產道了解有無瘢痕裂開。

由此可見，一定條件下，瘢子宮再次妊娠陰道分娩具有較高的可行性和安全性[19]，選擇恰當?shù)牟±贫ê侠淼摹€體化的分娩方案，產程中嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理，能降低再次剖宮產帶來的損傷，保證母嬰的健康與安全。

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編輯/馮焱