不同氣道濕化方式對機械通氣患者脫機效果的影響

摘要：目的 探討不同濕化方式對機械通氣患者脫機效果的影響，為臨床治療和護理提供依據。方法 將氣管切開撤機早期的患者96例，隨機分為A、B、C 三組，分別使用氣管套管外口敷料濕化，熱濕交換器，高流量濕化氧療進行氣道濕化，觀察機械通氣患者脫機早期的臨床效果。結果 在對痰液粘稠度、生命體征、氧合改善、氣道并發癥方面，氣道濕化48h后，高流量濕化氧療組效果優于其他兩組，三組比較有統計學意義（P<0.05）；在脫機成功率方面，雖熱濕交換器組和高流量濕化氧療組高于氣管套管外口敷料濕化組但無統計學意義（P>0.05）可能與樣本量有關。結論 高流量濕化氧療組在對痰液粘稠度、生命體征、氧合改善、氣道并發癥、肺部感染、脫機成功率方面效果均較好，所以是人工氣道患者脫機后最為理想的氣道濕化方式。

關鍵詞：人工氣道；脫機；濕化方式

建立人工氣道行機械通氣是搶救及治療危重癥患者的重要措施。正常時鼻、咽、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，人工氣道建立后，吸入氣體繞開了具有加溫和濕化功能的鼻腔和上呼吸道，脫機鍛煉過程中更失去了呼吸機的正常加濕加溫功能，不利于痰液的稀釋與排出，易形成痰痂且吸入干、冷的氧氣可發生刺激性咳嗽，誘發氣管痙攣，氣管阻力增高，通氣功能障礙，氧合不佳等并發癥[1]，最終使脫機失敗。為此如何減少機械通氣患者脫機期過程中并發癥，達到理想的氣道濕化狀態，提高脫機成功率，成為臨床護理亟待解決的問題。現分別使用氣管套管外口敷料濕化，熱濕交換器，高流量濕化氧療進行氣道濕化，觀察三種方法的濕化方式對機械通氣患者脫機早期的效果，現將觀察效果報道如下。1 資料與方法

1.1一般資料 將2013年3月～2015年3月入住我院ICU的氣管切開撤機早期的患者96例，隨機分為A、B、C三組，每組32例，分別使用氣管套管外口敷料濕化，熱濕交換器，高流量濕化氧療進行氣道濕化。入選標準： 年齡18～80歲； 均行氣管切開通氣后常規脫機； 持續撤機>48h。三組病例在性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分比較，差異無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2方法 三組患者均行氣管切開通氣后常規脫機，采取床頭抬高30°～45°體位，翻身叩背1次/2h，霧化吸入4次/d，必要時吸痰。

1.2.1 A組 一次性氧氣鼻塞一端連接氧源，另一端去除海綿塞妥善固定于氣管切開內，氣管切開處用濕紗布覆蓋，定時抽取0.45%氯化鈉注射液注于紗布上，保持紗布濕潤。每次吸痰前后向氣管切開處注入約3～5ml0.45%氯化鈉注射液，痰液性狀及時調整濕化液的量和次數，均濕化液量在250～500ml/d。

1.2.2 B組 將熱濕交換過濾器放置于氣管切開外口，并與連接氧氣導管連接。

1.2.3 C組 使用高流量濕化氧氣治療系統（由加溫濕化器（MR850，FisherPaykel Healthcare）和文丘里空氧混合閥以及加熱管路三部分組成）進行氣道濕化。將濕化罐自動補水皮條連接于滅菌注射用水，系統自動加入濕化液至理想水位線并隨濕化液的消耗及時補充。安裝濕化罐于加溫濕化器，連接加熱管路。氧氣導管一端連接于氧氣流量表，一端連接位于濕化罐進氣口的文丘里空氧混合閥。打開加溫濕化器開關，設置為人工氣道模式，將固定于患者氣管切開處的氣切氧罩與加熱管路連接。

1.3評價指標 ①氣道濕化指標：評估患者脫機后第1h、24h、48h的痰液黏稠度[2]；②生命體征和氧療指標：觀察記錄患者脫機后第48h心率、呼吸、氧合指數；③氣道并發癥：觀察記錄患者脫機后第48h出現血痰，痰痂例數；④肺部感染：觀察記錄患者脫機后第120h新增肺部感染例數；⑤脫機成功率：觀察記錄患者脫機后第48h、120h脫機成功率。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0系統軟件進行統計學分析。三組計量數據（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1氣道濕化后痰液粘稠度比較 氣道濕化后1h三組患者的痰液粘稠度比較無統計學差異。氣道濕化后對患者痰液稀釋，C組效果最佳，B組次之，A組最差見表1。濕化后24h三組間痰液粘稠度有統計學差異P<0.05，A組與C組之間比較有統計學差異P<0.05；濕化48h三組間痰液粘稠度有統計學差異P<0.05，且A組與C組比較，B組與C組比較，有統計學差異P<0.05。

2.2生命體征和氧療指標比較 脫機后48h，患者的心率、呼吸三組間比較有統計學差異P<0.05，且A組與C組比較，A組與B組比較有統計學差異P<0.05。氧合指數三組間比較有統計學差異P<0.05，且A組與B組比較，A組與C組比較，B組與C組比較有統計學差異P<0.05。在對患者脫機48h的生命體征的影響A組和B組均優于C組，氧合方面C組最優，B組次之，A組最差見表2。

2.3氣道并發癥的比較 患者脫機48h后出現血痰的例數三組間比較有統計學差異P<0.05，且A組與B組比較，A組與C組比較，B組與C組比較均有統計學差異P<0.05，出現痰痂的例數三組間比較有統計學差異P<0.05，且A組與C組比較，B組與C組比較有統計學差異P<0.05，120h肺部感染例數三組間比較有統計學差異P<0.05，且A組與C組比較有統計學差異P<0.05見表3。

2.4脫機成功率比較 脫機48h、120h脫機成功率B組和C組均高于A組，但三組無統計學差異P>0.05，可能需進一步擴大樣本量見表4。

3 討論

吸入氣體的溫濕化是保證氣道黏膜纖毛活動正常的重要條件，吸人至下呼吸道的空氣應經常保持在飽和濕度的狀態[3]。生理狀態下，上呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，人工氣道建立后，吸入氣體繞開了具有加溫和濕化功能的上呼吸道，加之人工氣道患者咳嗽能力減弱，呼吸道失水增加，未經濕化的氣體直接經氣管導管或氣管套管進入下呼吸道，不利于痰液的稀釋與排出，易形成痰痂。尤其在脫機鍛煉過程中更失去了呼吸機的正常加濕加溫功能，吸入干、冷的氧氣可發生刺激性咳嗽，誘發氣管痙攣，氣管阻力增高，通氣功能障礙，氧合不佳等并發癥，最終使脫機失敗。因此重視和加強人工氣道溫濕化管理對人工氣道撤機有著重要意義。

氣管切開處用濕紗布覆蓋，0.45%氯化鈉注射液間斷濕化的方法，取材方便，設備要求低，痰液粘稠度較前下降，具有一定的濕化作用。但由于間斷給藥，不能保持持續的濕化狀態，給藥時部分藥液會嗆咳出氣道，影響濕化效果，痰液粘稠，引起血痰，痰痂，肺部感染。氧氣導管也會因固定不牢，嗆咳，吸痰等原因脫出，影響氧療效果。反復氣道內給藥會引起頻繁嗆咳，氣道高反應。可見此氣道濕化方法雖濕化成本低，但影響撤機成功率，增加住院時間，患者的總醫療費用增加。

人工鼻又稱溫-濕交換過濾器，是由數層吸水材料及親水化合物制成的細孔網紗結構的過濾裝置，將呼出氣體中的熱量和水份收集并保留下來，吸氣時氣體經過人工鼻，以溫熱、濕化的狀態帶入氣道內，保證氣道獲得有效、適當的濕化；同時，它對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。人工鼻符合人體生理功能，在撤機時氣道濕化效果可靠，但由于人工鼻不提供額外的熱及水分，對于脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留者效果不佳，已引起肺部感染。人工鼻還在一定程度上增加死腔，吸氣阻力，以上原因均會影響撤機順利進行。且人工鼻濕化成本高，易受分泌物污染，頻繁更換，會增加患者的費用。

高流量濕化氧氣治療系統，由加溫濕化器（MR850， FisherPaykel Healthcare）和文丘里空氧混合閥以及加熱管路三部分組成。文丘里空氧混合閥的主要作用是可以利用氣體的射流原理和粘附作用，將通過特制噴射管的氧氣激發成高速渦流，將周圍空氣圈入而形成高流量的稀釋氧混和氣流，氧濃度取決于氧氣與混入空氣的流量比例。由于經過文丘里閥混合的氣流，流速高達甚至超過40L/min，大于患者吸氣的峰流速，所以，稱為高流量供氧系統。經過文丘里閥混合產生的高流量混合氣流，進入呼吸濕化罐，在加溫濕化器的監控下，對其進行加溫加濕。MR850呼吸濕化器是一種伺服式加溫濕化器，通過設置在水罐出口端和氣道端的溫度探頭，監控輸送氣體的溫度。它有兩種溫濕度輸出模式：有創模式可以給建立人工氣道的患者提供符合生理需求的、核心體溫下的飽和氣體（37°，44mgH2O/L）[4]無創模式則可以給面罩吸氧的患者提供接近34°32mgH2O/L條件下的溫濕氣體。加熱呼吸管路也在MR850濕化器的監控之下，既可以有效控制冷凝水，又可以保證從加溫濕化器出來的有足夠溫濕度的氣體完全輸送給患者。接近生理的溫濕化，高速氣流，保證充足氧供，提高撤機成功率。

三種濕化方式，對氣道濕化均有效。條件限制使用紗布覆蓋，氣道注射濕化時，首先要固定好氧氣導管，分別在氣切管口，衣領處固定二次。在翻身，患者咳痰后需檢查，防止氧氣管滑脫，中斷給氧。保持覆蓋紗布濕潤。氣道注射給藥時，吸氣相注入，2～10ml/次。

人工鼻在進行脫機期間，注意觀察痰液粘稠度，痰液稀薄，嗆咳頻繁易污染人工鼻，增加患者醫療費用。對于反復進行利尿脫水治療患者，人工鼻慎用，氣道濕化不足。注意避免痰液堵塞人工鼻引起的血氧飽和度降低。使用高流量濕化氧氣治療系統進行脫機期間，連接好氧源，電源。氧流量與文丘里閥的的調節按照醫囑執行。氣管切開脫機患者，正確選擇有創模式。使用期間出現溫度監測報警，用無菌紗布擦拭溫度探頭，保持局部干燥。每日監測動脈血氣，盡可能減少通氣死腔，避免有效通氣量不足所引起的脫機失敗。

綜上所述，高流量濕化氧氣治療系統氣道濕化效果可靠，氧療效果好，氣道并發癥少，撤機成功率高，減少護士工作量，是理想的撤機濕化方式。但管道價格較高，不建議短期氣道濕化使用。

參考文獻：

[1]王庸晉.急救護理學[M].上海：上海科學技術出社，2001：284，291.

[2]姜超美，白淑玲，王辰.人工氣道后痰液粘稠度的判斷方法和臨床意義[J].中華護理雜志，1994，29（7）：434.

[3]羅慰慈.現代呼吸病學[M].北京：人民軍醫出版社，1997：100.

[4]錢元誠.呼吸治療的基礎與臨床[M].第1版.人民衛生出版社，2003：217.

編輯/哈濤