長期家庭無創正壓通氣在慢性呼吸衰竭合并慢性肺源性心臟病患者中的應用價值

摘要：目的 觀察長期家庭雙水平無創正壓通氣在慢性呼吸衰竭合并慢性肺源性心臟病患者中的應用價值。方法 選擇2013年6月～2014年12月收治的慢性阻塞性肺病急性加重合并呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病患者36例，出院后繼續使用家用雙水平無創呼吸機輔助通氣治療，觀察治療1年后患者動脈血氣分析結果、呼吸困難主觀癥狀改善情況、年住院次數、治療費用及肺動脈高壓等情況。結果 與納入家庭雙水平無創機械通氣治療前1年相比所有患者低氧和二氧化碳潴留緩解，呼吸困難主觀癥狀減輕，年住院次數明顯減少，治療費用減少，減緩肺動脈高壓進展，但肺功能（FEV1%）無明顯改善。 結論 長期家庭雙水平無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺病合并慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病患者，可糾正缺氧及二氧化碳潴留，減輕呼吸困難嚴重程度，減緩肺動脈高壓進展，明顯減少住院次數，節省治療費用，使用方便，患者和家屬更容易接受，值得臨床推廣。

關鍵詞： 家庭無創呼吸機；慢性阻塞性肺疾病；慢性呼吸衰竭合并肺源性心臟病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統的慢性病，慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病是其常見并發癥，具有發病率高、死亡率高、治療費用高的特點。近些年隨著雙水平無創正壓通氣技術廣泛應用，它已成為慢性阻塞性肺病急性加重合并呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、心功能不全等方面的一線治療方法，療效顯著，同時也帶動家庭雙水平無創正壓通氣的普及。本文對慢性阻塞性肺疾病穩定期合并慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病患者長期家庭雙水平無創正壓通氣治療能否改善呼吸困難主觀癥狀、改善血氣從而減少急性加重的住院次數、減緩肺動脈高壓的進展、降低住院率及醫療費用，改善肺功能等方面進行討論，研究其在此類患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選36例病例為2013年6月～2014年12月在我院呼吸科住院患者，均明確診斷為慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）合并慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病，而且全部為長期反復住院治療者，病程為10～40年，表現為反復咳嗽，咳痰，氣促，雙下肢浮腫等，常規胸部CT檢查均有肺氣腫改變，排除支氣管擴張、肺結核等其他肺疾病，其中男20例，女16例，年齡56～78歲，中位年齡67歲，COPD、慢性呼吸衰竭及慢性肺源性心臟病的診斷標準均符合中華醫學會呼吸病分會制定的相應診斷標準。

1.2 方法 患者入院后常規給予抗炎、解痙平喘、化痰及對癥治療，同時應用飛利浦-偉康公司生產的BiPAP無創正壓呼吸機輔助通氣。待病情穩定后對患者臨床癥狀進行觀察，采用改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷（mMRC）對呼吸困難嚴重程度進行評估，記錄患者穩定后的基礎血氣情況、基礎肺功能情況及心臟彩超肺動脈收縮壓（PASP）情況。在出院前對患者及家屬進行長期家庭機械通氣治療培訓，詳細告知患者及其家屬進行長期家庭雙水平無創正壓通氣治療能夠帶來的益處和可能出現的不良反應， 待患者完全熟練掌握上述內容后帶機回家繼續使用。模式：S/T，通氣參數：吸氣壓（IPAP）14～20 cmH2O，呼吸壓（EPAP）4～6 cmH2O，氧流量3～5L/min，帶機8～12h/d，鼓勵患者夜間睡眠時堅持治療。對所有患者進行動態隨訪觀察，每3個月返院1次，有緊急情況時隨時電話聯系，連續觀察12個月。主要記錄患者肺功能（FEV1%預計值）、動脈血氣（PH值，動脈血氧分壓PaO2和動脈二氧化碳分壓PaCO2）、呼吸困難嚴重程度評估（mMRC）及心臟彩超肺動脈收縮壓（PASP）。觀察結束后記錄12個月內患者急性加重而需要入院治療的次數、總共治療費用，并與納入家庭雙水平無創通氣治療前12個月內患者上述指標進行比較。

1.3統計學分析 檢測數據以x±s表示。兩組間計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，治療前后指標比較采用雙因素方差分析。統計學處理應用SPSS軟件進行。

2 結果

見表1，表2。

注：治療后與治療前比較 *P<0.05

2.1 長期家庭雙水平無創正壓通氣治療1年后患者血氣明顯改善，PaCO2較前下降、PaO2升高，有顯著性意義（P<0.05）。

2.2 長期家庭雙水平無創正壓通氣治療1年后患者呼吸困難嚴重程度級別減輕，但該為主觀癥狀，不列入客觀指標比較，患者年住院次數明顯減少，治療費用降低，有顯著性意義（P<0.05）。

2.3 長期家庭雙水平無創正壓通氣治療1年后肺動脈高壓較前降低，減緩肺動脈高壓進展，右心功能不全癥狀明顯減輕，有顯著性意義（P<0.05）。

2.4 長期家庭雙水平無創正壓通氣治療1年后肺功能（FEV1%預計值）無明顯改善，比較差異無顯著性意義（P>0.05）。

3 討論

慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病是慢性阻塞性肺病嚴重的并發癥，嚴重者可導致患者死亡。隨著無創機械通氣技術水平的提高，雙水平無創正壓通氣治療AECOPD合并慢性呼吸衰竭、肺心病的應用指征達成了共識，臨床療效顯著，早期應用可明顯改善患者癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院時間。但上述患者出院后往往仍存在嚴重低氧、高碳酸血癥、呼吸肌群作功負荷增加、呼吸肌肉疲勞及睡眠時中樞驅動力減弱等現象，如果單純氧療并不能有效緩解呼吸肌肉疲勞，并且可能由于不恰當的氧療引起患者的PaCO2增高，從而加重了此類患者的病情。

雖然長期以來雙水平無創正壓通氣在穩定期COPD的治療頗具爭議，但現實的問題是雙水平無創正壓通氣在COPD中的應用越來越多，目前并無統一標準。從既往積累的經驗看，多滿足下列條件之一者可考慮應用：①存在呼吸困難、頭痛等癥狀；②反復出現的COPD急性加重（>2次/年）；③存在氣體交換障礙，PaCO2≥55mmHg或PaCO2：50～55mmHg，且夜間低氧SatO2<88%的時間大于5min[1]，我們入選的患者均存在嚴重的慢性呼吸衰竭，均滿足PaCO2≥55mmhg，同時合并慢性肺源性心臟病。

缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣，其中缺氧是肺動脈高壓形成的最重要因素。而長期家庭雙水平無創正壓通氣對改善合并慢性呼吸衰竭的穩定期COPD患者的肺通氣和換氣，減輕患者呼吸時的耗氧量，糾正低氧血癥與高碳酸血癥，降低肺動脈壓力，減緩肺動脈高壓的進展，從而改善肺心病的預后[2，3]。

我們對我院的36例合并慢性呼吸衰竭、肺心病的穩定期COPD患者進行了長達1年的隨訪對照研究，證明長期家庭雙水平無創正壓通氣治療在改善動脈血氣、呼吸困難癥狀、降低住院次數及減緩肺動脈高壓進展等方面取得了良好療效，大大提高了患者生活質量，減少治療費用。故在合并慢性呼吸衰竭、肺心病的穩定期COPD患者中長期家庭雙水平無創正壓通氣值得推廣[4]。

參考文獻：

[1]Simonds AK.Home ventilation[J].Eur Respir J Suppl，2003 147：38-46.

[2]張永，鐘南山.面罩壓力支持輔助通氣對COPD穩定期患者的康復作用[J].中華結核和呼吸雜志。1994，17：69-73.

[3]GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease rUpdated 2006）.www.goldeopd.corn

[4] 陳榮昌，羅群.慢性阻塞性肺疾病患者長期使用家庭氧療和無創正壓通氣的作用[J].中華結核和呼吸雜志，2007.30（5）：398-400.

編輯/葉致遠