消化道類癌肝轉移綜合治療進展

摘要：消化道類癌是起源于神經(jīng)內分泌細胞的一種低度惡性腫瘤，生長緩慢，患者就診時有75%伴有肝轉移。近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，消化道類癌肝轉移治療方案逐漸趨于多元化和綜合化，從而使更多患者受益。本文就消化道類癌肝轉移綜合治療進展做一綜述。

關鍵詞：消化道類癌；分子靶向治療；肝轉移

消化道類癌起源于胚胎原始胃腸道粘膜的嗜銀細胞，占全消化道腫瘤的0.4%～1.8%，有學者統(tǒng)計其發(fā)病率為1～4例/10萬，國內報道在我國直腸類癌占首位[1]。消化道類癌為低度惡性腫瘤，其早期癥狀多不明顯，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常常被誤診或忽視，大于75% 的類癌患者發(fā)生肝轉移。近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展壯大，消化道類癌肝轉移治療方案逐漸趨于多元化和綜合化，從而使更多患者受益。本文就消化道類癌肝轉移綜合治療進展做如下綜述。

1手術切除

近年來，關于消化道類癌肝轉移的各種手術方式及療效等相關研究時有報道，但國際上關于消化道類癌肝轉移還沒有標準的治療方案。有研究證實，神經(jīng)內分泌腫瘤肝轉移手術治療可將5 年生存率從62%提高至75%[2]。對于消化道類癌肝轉移的患者，若病變?yōu)楣铝⒃睢⒉∽兙窒抻谀骋蝗~或雙葉多發(fā)病灶估計手術可完整切除、全身情況允許、剩余的肝功能可以代償，可行肝部分切除術或肝葉楔形切除術。目前手術切除原發(fā)腫瘤及肝轉移灶仍是首選的治療方案，可使患者癥狀長期緩解，延長生存期，改善預后。而對于轉移癌切除后再復發(fā)的患者，如有切除可能，亦應進一步行手術切除，對患者的生存質量亦有改善[3]。然而，目前還需更多的大樣本的隨機對照試驗研究加以證實。

2經(jīng)動脈栓塞

消化道類癌肝轉移時，根據(jù)肝臟病灶的不同部位，可以對其供應血管進行選擇性的栓塞。介入化療栓塞和放射性栓塞是常用的治療手段。介入化療栓塞是通過股動脈插管致區(qū)域腫瘤供血血管，局部注入高濃度敏感化療藥物，并且栓塞腫瘤血管，從而腫瘤缺血壞死[4]。研究報道，通過肝動脈栓塞可減小肝臟腫瘤體積和抑制激素釋放，栓塞通常使用的化療藥物為多柔比星或順鉑，化療栓塞后可而使53%～100%的消化道類癌肝轉移患者病情得到緩解。劉凌曉等對于胰腺癌肝轉移的研究顯示，多次重復介入化療栓塞者，可延長患者生存期[5]。

放射性栓塞目前還不能完全阻斷血流供應。有研究報道，放射性動脈栓塞治療后，2.7%的患者達到影像學上的完全緩解，60.5%的患者部分緩解，其總體中位生存時間可達70 個月[6]。與化學性栓塞相比，放射性栓塞的術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。但目前消化道癌肝轉移尚無大量臨床隨機對照試驗研究，放射性栓塞的療效尚有待于進一步證實，對于化療、介入化療栓塞等其他方法效果欠佳的病例，可作為治療方式之一。

3全身化療

對于失去手術切除機會或無法耐受手術及介入治療的消化道類癌肝轉移的患者，全身化療是主要治療措施之一。目前達卡巴嗪被認為是一種對類癌較敏感的化療藥物。消化道類癌肝轉移的聯(lián)合化療應用廣泛，但具體化療方案的治療價值仍有待進一步研究。一線治療可選擇鏈脲霉素聯(lián)合阿霉素或含替莫唑胺的方案。Turner 等研究82 例未治療的局部晚期或轉移性類癌患者，給予5-氟尿嘧啶+順鉑聯(lián)合鏈脲霉素的方案化療，中位生存期可達31.5 個月，毒副反應可接受[7]。一項Ⅱ期臨床試驗入組18 例進展期分化好的神經(jīng)內分泌癌，其中多數(shù)曾接受5-氟尿嘧啶或鏈脲霉素為基礎的化療，給予吉西他濱和奧沙利鉑化療，客觀有效率17%，中位無進展生存7 個月，平均總生存期23.4 個月[8]。由于缺乏臨床對照試驗，消化道類癌肝轉移的化療方案的選擇應個體化，盡量選擇口服藥物，同時也應該考慮到患者的身體狀態(tài)及藥物聯(lián)合的毒副反應。

4射頻消融治療

射頻消融治療已經(jīng)較廣泛應用于腫瘤的治療，尤其適用于直徑<2cm的肝轉移灶，可在一定程度上改善臨床癥狀、緩解病情[9]。治療后約有69%～89%的患者可達到癥狀完全緩解，約74%的患者腫瘤局部進展得以控制[10]。

5分子靶向治療

近年來，隨著對消化道類癌分子機制的相關研究的深入，分子靶向治療也逐漸成為治療的重要手段。消化道類癌有豐富的血供，另外，腫瘤細胞膜表面也表達許多生長因子受體和其相應的下游效應因子，這些重要信號傳導通路的發(fā)現(xiàn)，使更多靶向藥物投入臨床試驗，包括貝伐單抗、舒尼替尼，伊馬替尼和吉非替尼，坦羅莫司、依維莫司等。張人超等進行了一項針對不能手術或轉移性高分化胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤的多臨床研究，證實舒尼替尼能夠延長患者的生存時間[11]。關于其他的一些血管靶向藥物包括索拉菲尼、帕唑帕尼等對消化道類癌的治療價值仍在實驗階段，相信不久的將來，分子靶向治療將成為腫瘤治療新的手段。

6其他

消化道類癌肝轉移的治療還有冷凍消融術、激光間質熱療法、肝移植等。冷凍消融術的基本原理是將癌組織快速冷至-160℃以下，再復溫，從而破壞腫瘤細胞，使瘤細胞死亡。激光間質熱療法可使腫瘤細胞凝固性壞死，從而應用于消化道類癌肝轉移病灶的處理。目前尚無大型的臨床研究報道該項技術的具體療效。肝部分切除且無肝外殘留病灶的年輕患者，其他治療不能控制臨床癥狀且疾病進展時，可考慮原位肝移植。但目前尚缺大量的臨床研究數(shù)據(jù)，相關文獻報道較少，有待于進一步研究。

綜上所述，目前對消化道類癌肝轉移的治療方法雖多，但各自均有一定局限性。近年來，生長抑素類似物、細胞毒藥物及靶向治療等在消化道類癌肝轉移的治療中已經(jīng)取得了令人矚目的成績。但是，這些研究結果還遠遠不能夠解決臨床實際遇見的問題。對消化道類癌肝轉移的處理需要綜合內分泌學、腫瘤學、病理學、外科手術、介入及放射治療等各方面的知識，亦即多學科綜合治療。消化道類癌肝轉移的的預后與多種因素有關，仍需強調基于不同患者的個體化治療，使患者最大獲益。

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編輯/申磊