腹部CT檢查在急診中的應用（附39例報告）

摘要：目的 提高腹部CT檢查在腹部急診患者的診斷水平。方法 回顧性分析我院急診患者的CT檢查資料，收集經(jīng)手術和（或）臨床診斷確診的資料完整病例39例。結果 胃潰瘍穿孔5例，泌尿系結石5例（平片隱性），肝臟和（或）脾臟破裂12例，腸系膜挫裂傷6例，膀胱破裂1例，急性胰腺炎4例，宮外孕3例。結論 腹部急診患者行CT檢查，簡單易行，可以提供有價值的診斷信息，值得應用。

關鍵詞：腹部；急診；CT

隨著臨床工作環(huán)境的變化，急腹癥患者入院前行CT常規(guī)平掃的應用越來越多，筆者收集整理了我院2005年3月～2013年6月39例患者的資料，回顧性分析CT圖像，進一步提高對急腹癥患者CT平掃的診斷水平。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者39例，男24例，女15例，年齡2個月～55歲，外傷19例，非外傷20例，外傷性病變包括車禍上9例，腹部鈍器傷5例，墜落傷5例。

1.2檢查設備和方法 西門子spirit雙排螺旋CT，掃描方法，全腹部平掃，層厚層距5 mm，螺距1.5 mm。

2結果

2.1外傷性病變包括 單純性肝臟破裂6例，脾臟破裂5例，膀胱破裂1例，腸及腸系膜損傷7例，非外傷性病變包括：胃潰瘍穿孔4例，泌尿系結石5例，腸梗阻8例（結腸癌3例，粘連性腸梗阻3例，胰腺炎引起的腸梗阻2例），宮外孕3例。

2.2肝脾破裂的CT表現(xiàn) 肝脾周圍有積液，包膜不光滑，肝脾實質(zhì)密度不均勻，雙側(cè)結腸旁溝積液。

2.3腸及腸系膜挫裂傷的CT表現(xiàn) 局限性的腸壁增厚，腸壁圍脂肪影的異常表現(xiàn)，密度增高，呈片狀或索條樣高密度影，鄰近腸系膜區(qū)的凝血塊，鄰近腸系膜區(qū)的三角形或者幕樣高密度影（術中發(fā)現(xiàn)該影像為集聚于腸系膜間的凝血塊，考慮為腸或腸系膜血管破裂出血集聚于腸系膜間凝固形成所致）；手術證實的胃穿孔4例，術前均檢查到肝前間隙少量氣體集聚；2例小兒腎功能衰竭的CT檢查發(fā)現(xiàn)雙腎盂小片樣高密度結石灶，另外3例檢出輸尿管結石，5例患者在CT檢查前的平片檢查中均未能檢出陽性結石影；腸梗阻患者8例，CT提示診斷結腸癌3例，粘連性腸梗阻3例胰腺炎引起的腸梗阻2例；宮外孕急腹癥患者3例，表現(xiàn)為附件區(qū)的軟組織塊影，密度不均勻，盆腔內(nèi)見液體影。

3討論

3.1檢查方法 急診腹部CT檢查具有突發(fā)性，急促性的特點，多數(shù)情況下缺乏相應的常規(guī)檢查前準備工作，筆者主張，對于因外傷性原因申請檢查腹部的患者，定位相采取側(cè)位的方法，這樣可以大致篩選有無脊柱的異常，非外傷性患者采取腹部正位定位。掃描范圍包括全腹部，兩膈肌上緣至恥骨聯(lián)合水平，可以有效避免漏檢的發(fā)生。

3.2影像認識 對于肝脾破裂的CT診斷，CT可以發(fā)現(xiàn)肝脾包膜不光滑，實質(zhì)密度不均勻及肝脾周圍積液，雙側(cè)結腸旁溝的積液，筆者更為重視前兩者的出現(xiàn)，而腹腔積液是個重要的間接征象，當僅發(fā)現(xiàn)肝脾周圍積液時，需結合臨床體征，比如肝脾相應部位受力的體征，謹慎提示肝脾破裂的可能。需要警惕的是，對于復合外傷患者，尤其伴有骨盆骨折的患者，當肝脾周圍出現(xiàn)積液時，應當考慮到膀胱或者輸尿管破裂的可能。

對于腹部外傷患者，當肝脾形態(tài)及密度均未見異常，而患者腹部癥狀明顯者，應當警惕腸或腸系膜損傷的存在，仔細的尋找有無局限性的腸壁增厚，腸壁周圍脂肪影的異常表現(xiàn)，如密度增高，呈片狀或索條樣高密度影，鄰近腸系膜區(qū)的凝血塊，鄰近腸系膜區(qū)的三角形或者幕樣高密度影等征象，大多情況下，發(fā)現(xiàn)腸系膜區(qū)的三角形或幕樣高密度影顯得較為容易，常常提示鄰近腸或腸系膜損傷的存在，術中發(fā)現(xiàn)該影像為集聚于腸系膜間的凝血塊，考慮為腸或腸系膜血管破裂出血集聚于腸系膜間凝固形成所致。筆者認為這種腸系膜間的積血也可以把它們稱為哨兵血腫。哨兵血腫的檢出率可以達到84.1%～94.8%，是提示腹部鄰近臟器損傷的可靠征象[1]。這種腸區(qū)間的積血和游離液體提示腸系膜有損傷，而肝脾撕裂所致的積血一般積聚于膈下間隙、結腸旁溝或盆腔內(nèi)，很少積聚于腸曲之間[2-3]，唐肇普認為CT對于單純性腸系膜損傷的診斷是一種十分敏感的檢測方法[4]。

腸梗阻的CT診斷有兩個方面的意義，①有無梗阻，②對梗阻原因的判斷。在第一層面上CT的優(yōu)越性是得到公認的，而進一步提出梗阻原因?qū)τ谠\斷是個挑戰(zhàn)，我的體會是，尋找梗阻的近端和遠端腸管是首先明確的，依據(jù)就是擴張的腸管，閉塞的腸管和正常腸管移行部位的判斷，易行部位腸管的形態(tài)對于梗阻原因意義重大，腸壁出現(xiàn)不規(guī)則增厚，考慮新生物的可能，遠端出現(xiàn)靶樣軟組織腫塊時多提示套疊的可能，當僅見擴張腸管時，需要鑒別的梗阻原因就比較復雜。本組腸梗阻病例中，CT提示診斷結腸癌3例，粘連性腸梗阻3例（結合病史），胰腺炎引起的腸梗阻2例；入院前CT均能給予明確的診斷，顯示CT平掃檢查的重要作用。

對于平片腹部隱性結石的患者，做腹部CT檢查意義重大，也有相關文獻的支持，認為是泌尿系結石檢查的金標準，對于臨床懷疑泌尿系結石的患者，當層厚5 mm掃描時僅發(fā)現(xiàn)腎或輸尿管積水的表現(xiàn)，可以對興趣區(qū)行重點更薄的層厚掃描，以檢出小的結石灶。本組兩例幼兒腎盂結石，回顧性分析考慮為三聚氰胺結石可能。

對于急診腹痛入院的女性患者，掃描時注意觀察附件區(qū)有無軟組織腫塊，必要時可行腸道準備后復查。警惕卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或?qū)m外孕的可能。

CT對于發(fā)現(xiàn)胃腸穿孔較為敏感，但回顧性分析，試圖尋找到穿孔部位依然困難。需要指出的是，當腹部未發(fā)現(xiàn)游離氣體時，不能排除消化道穿孔的可能，穿孔時間是影像游離氣體檢出的主要因素。時間過早或過晚均難以檢出。本組檢出游離氣體時間在6～24 h。

綜上所述，筆者認為，腹部急診的CT檢查應用具有簡單易行，可以檢出多數(shù)急腹癥原因，為治療提供有價值的信息。

參考文獻：

[1]龍從杰.全身CT與MRI征象診斷學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：207-208.

[2]Hawkins AE，Mirvis SE.Evaluation of bowel and mesenteric injury：role of multidetector CT[J].Abdom Imaging，2003，28：505-514.

[3]Hanks PW，Brody JM，Blunt injury to mesentery and small bowel：CT evaluation.Radiol Clin North Am，2003，41：1171-1182.

[4]唐肇普，錢新初，劉三軍.CT對腸系膜損傷的評價研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（12）：754-756.

編輯/肖慧