1例重癥異丙威中毒致中樞神經病變的護理體會

異丙威：屬于中等毒性殺蟲劑，成分含有機磷，對昆蟲主要抑制乙酰膽堿酯酶，致昆蟲麻痹至死亡。具有較強的觸殺作用，擊倒力強，藥效迅速，但殘效期短，如誤服中毒者可用鹽水洗胃，注射阿托品，嚴禁應用嗎啡或解磷定。因其有效成分為有機磷，近幾年有機磷中毒患者在臨床上因搶救及時，方法得當，大多數患者可治愈出院。但也有少數患者出現一系列合并癥。我院ICU近期收治了1例重癥異丙威中毒致中樞神經病變的患者。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲。于2014年4月17日在\"家中口服異丙威150ml后1h余\"被家人發現急呼急救車送入當地衛生院洗胃后于13：00轉入我院ICU，擬\"急性異丙威中毒\"收住治療。入院時患者神志清楚、言語清晰、對答切題、急性病容、呼吸尚平穩、口腔及呼吸道無分泌物，雙瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。無四肢抽搐，肌張力不高，肌力正常。T36℃ HR115次/min，R24次/min，Bp143/97mmHg SPO2 100%，血膽堿酯酶30U。電解質：K+3.41mmol/L 血糖 22.4mmol/L。于16：45分患者突然出現意識障礙，氧飽和度下降至70%左右，心率下降至50次/min，給予緊急氣管插管接呼吸機支持治療 ，留置右頸內深靜脈導管為方便快速補液，監測cvp。留置右股深靜脈透析導管行血液灌流以清除吸收入血的毒物.生理鹽水持續洗胃減少毒物吸收，補液利尿促排毒，解毒藥阿托品長托寧應用，保護重要臟器功能，防治應激性潰瘍消化道出血奧美拉唑等應用；甘露醇應用防止腦水腫，期間血壓不穩，給予多巴胺維持循環，維持內環境穩定 并檢測血糖隨時調整胰島素用量。患者持續深昏迷狀態，各種反射消失，頭顱CT\"丘腦腔梗\"。于住院第12d神志轉清，呼之能睜眼，能遵指示眨眼、運動、刺痛可定位。

2 護理

2.1腦損害的防治

2.1.1給予甘露醇125ml 6～8h/次應用，以脫水利尿防止腦水腫發生，嚴格記錄每小時尿量，并血氣分析監測電解質的變化；期間血壓不穩定，最低時BP60/41mmg，為保證腦細胞灌注，在液體充分補足情況下給予多巴胺200mg+生理鹽水30ml根據血壓水平調整持續泵人。為保護大腦免受有害代謝產物如自由基等傷害，并反復多次給予vitB6 納洛酮 奧拉西坦 參麥藥物應用。

2.1.2嚴密監測神志及生命體征變化。每4h評估一次瞳孔大小對光反射，每班評估一次神志變化及glasgow[1]評分，是否有睜眼、疼痛刺激、運動反射、語言反應，根據glasgow評分表評出分值。

2.1.3四肢活動度的觀察及護理，患者深度昏迷 四肢肌張力不高，對疼痛刺激不敏感，患者入住第14d四肢肌力1-2級，無肌肉運動，尤以雙下肢較重。為保證患者后期回歸社會提高生活質量，每日給予保持肢體功能位，并q8h進行肢體局部按摩30min 給予疼痛刺激 保暖 vitB12 0.5g im qd9d。

2.2異丙威中毒護理

2.2.1因其成分為有機磷，給予特效解毒劑阿托品3～5ml/h泵入，早期患者全身出汗較多，口角流延明顯后改為阿托品15ml/h泵入，患者全身皮膚黏膜干燥、顏面潮紅、瞳孔擴大、肺部啰音減少、心率稍快；并根據阿托品[2]化及膽堿酯酶監測隨時調整阿托品用量。

2.2.2洗胃、導瀉。給予20%甘露醇200ml+硫酸鎂30ml 8h/次導瀉。生理鹽水200ml持續洗胃，洗出液伴有較濃農藥味，2d后洗出液澄清，無農藥味，給予停止洗胃。洗胃過程中要嚴密觀察洗胃液的顏色 量和性狀，要小劑量洗入，防止胃反流誤吸入肺同時要保證胃管引流通暢。

2.2.3血液灌流 健帆牌HA230碳泵其有對致病物質相對特異性識別和吸附能力；清除患者體內內源性和外源性余量藥物 毒物及代謝產物等中等大分子致病物質，達到凈化血液 治療疾病的目的；患者入院當日給予右股留置雙腔靜脈導管建立循環血路；給予肝素水充分預沖碳泵后行血液灌流2.5h，連續灌流2次。灌流時要嚴密觀察血流速、是否有凝血、低血壓、寒顫、空氣栓塞意外等情況發生并給予積極有效的處理，遵守血液灌流操作規程，患者灌流成功，無以上副作用發生。

2.3管道護理

2.3.1及時評估氣管插管刻度，聽診雙肺呼吸音，給予妥善固定，并根據病情調整呼吸機參數和模式。每日給予口腔護理bid按需吸痰， 根據痰液情況選擇已定濕化液；因阿托品有抑制腺體分泌作用，給予氣道適當濕化加強氣道護理顯得尤為重要。

2.3.2保持右頸內深靜脈及右股深靜脈針通暢，6～8h/次給予生理鹽水正壓沖管后肝素水封管。每3d更換貼膜1次，隨臟隨換。每班評估深靜脈刻度及皮膚情況。

2.4基礎護理 給予溫開水擦洗皮膚bid，尤其是皮膚皺褶處；早期洗頭更換衣服，2d后患者全身農藥味明顯減輕；每2～3h翻身更換床單，保持床單整潔干凈；給予修剪指甲及排泄物處理。

2.5心理護理 隨著社會發展，人民噴灑農藥自我防護意識也有所提高；當今農藥中毒患者多以情緒障礙 心結不能及時打開而服毒自殺。因此重視后期的心理治療與護理顯得尤為重要。患者入院第12d，神志轉清 加強與家屬的溝通，了解具體的精神刺激事件，贏得家人與社會支持，同時鼓勵患者用口形 手勢 書寫方式 表達感情和需求，提高患者不良事件刺激的認知水平[3]給予及時有效的心理疏導，加速患者身心康復，早日回歸家庭和社會。

3 結果

患者住院24d，好轉出院。血膽堿酯酶25U，神志清楚、情緒穩定、自主進食、無四肢抽搐，肌張力低，雙上肢2-3級，雙下肢肌力3-4級。患者異丙威中毒后，呼吸衰竭、休克、中樞神經性病變、遲發性神經病變等多重危險因素及并發癥并存。此病例發病急病情進展快；護理重點在于積極有效的清除毒物中毒的同時嚴密觀察患者神志瞳孔意識及生命體征的波動、出入量的變化做好記錄，給予有效的預防及處理將并發癥及危險因素降到最低。

參考文獻：

[1]陸小妮，陸柳雪，李桂色，等. 改良glasgow昏迷評分法對小兒腦外傷患者意識障礙影響的研究[J].貴陽中醫學院學報，2013，05：126-128.

[2]鄭桂賢，鄧殿豐.急性有機磷農藥中毒的治療與護理，中國醫藥指南，2010，35.

[3]楊燕清，卜菜英，王春英.急性重癥有機磷中毒的護理體會，河北醫學，2010，11：1382-1384.編輯/哈濤