高血壓腦出血外科治療現狀及展望

摘要：高血壓腦出血是目前嚴重威脅到現代人們身體健康的主要疾病之一，該病的發病率、致殘率及致死率均較高，臨床常用的治療方法有內科療法與外科療法。其中采用外科手術治療的關鍵在于消除血腫，減壓及徹底止血，進而阻止由血腫壓迫誘發的惡性循環。本文主要對高血壓腦出血的病因、損傷原理、手術指征、手術時機及方式進行綜述。

關鍵詞：高血壓腦出血；外科治療；手術時機；手術方式

高血壓腦出血是腦血管疾病中死亡率最高的疾病，多發生在（50～60）歲的男性身上[1]。患者出血位置一般在殼核、皮層下、小腦、腦室內、丘腦及腦干等部位，其中多數患者為殼核出血，次之則為小腦出血、腦葉皮層下出血[2]。傳統治療方法為內科治療，但療效欠佳，于是近些年來醫生們開始探索外科療法，下面本文對外科治療現狀綜述如下。

1 高血壓腦出血的病因及損傷原理

1.1病因 包永武[3]認可先天學說，認為腦出血主要是由動脈分叉部位的中層缺損導致的，羅凈[4]贊同后天學說的觀點，認為平滑肌纖維變性壞死、血管內膜層粥樣硬化斑塊、脂肪與淀粉樣變，導致動脈壁抗張力的彈性與強度降低，進而向外部膨隆出現微動脈瘤誘發腦出血。而綜合學說[5]提出動脈硬化、高血壓及動脈壁中層發育缺陷是導致高血壓腦出血的主要原因，其中高血壓是一個相對獨立的危險因素，占腦出血患者的（75～85）%。

1.2原發性損傷 洪霞[6]指出血腫直接損傷腦組織誘發的出血部位、數量及出血速度和患者病情嚴重程度有緊密聯系，如果血腫增大可能加重原發性損傷。隨著醫學的進步，越來越多的醫學者認可\"血液本身毒性作用學說\"，它的作用原理即：①出血后6h以內是血塊凝縮、蛋白聚集以及液體靜壓三者之間相互作用，誘發血液水分向腦組織部位流動形成水腫；②出血后24h發生凝血級聯反應，凝血酶由細胞毒性受體的酶原傳遞，提高乳酸脫氫酶的濃度與血管內皮細胞通透性，形成腦水腫。通過凝血酶原轉化成凝血酶的程度和血腫附近的水腫范圍相吻合；③出血后（24～72）h后，血紅蛋白與紅細胞溶解作用引起腦水腫。黃亞波，張世明[7]通過研究發現神經元活性降低程度和血紅蛋白的密度有緊密聯系，其中濃度高的血紅蛋白對神經元有一定的毒性。

1.3繼發性損傷 它主要集中分布在患者腦水腫、腦積水、腦室內積血、癲癇發作及血壓升高等患者身上。如果采用同位素檢查或者SPECT方法，可發現血腫周圍存在缺血帶，由此產生了\"出血半暗帶\"的含義[8]。高血壓腦出血后血腫附近水腫主要因腦缺血、占位效應及血-腦屏障破壞等引起的。一般情況下，可以將腦水腫發生分成早期水腫與晚期水腫，嚴重腦水腫可加重血腫占位效應，腦中線結構移位，進而誘發高顱壓綜合征、甚至腦疝。認為腦室內積血可誘發腦脊液循環性障礙，發生遲發性或者急性腦積水，而腦積水則是引起神經功能惡化的主要因素[9]。

2 外科手術治療的指征與手術時機

手術治療高血壓腦出血手術方式和適應證及手術時間窗仍然沒有統一的標準。綜合文獻其適應證較統一的觀點如下：①患者清醒，出血量中等至大量的患者通常皮質下、殼核出血>30ml；②小腦血腫>10ml，血腫直徑>3cm，伴有腦干壓迫和伴有腦積水的患者；③中等至大量腦葉出血，出血后保留一定程度的意識和神經功能，其后逐漸惡化，應積極手術治療，挽救生命；④年輕患者；⑤微侵襲血腫清除術僅有微小針道損傷，適應證可適當放寬。如下情況可行非手術治療：①清醒、血腫量少（血腫量<20ml），無需手術可緩解的患者；②出血量少或神經功能缺損較輕的患者；③患者處于深昏迷、瀕死狀態、呼吸驟停、雙側瞳孔散大者，禁忌手術，因處于腦疝晚期頻死狀態的患者，不管采用內科或者外科療法，效果均不佳。

張斌，江建軍[10]指出在患者發病（7～24）h以后實施手術，效果佳，且術后顱內再出血概率，全身其他系統并發癥的發生概率低，屬于最佳手術治療窗。但趙斌[11]認為在早期（≤6h）介入手術治療，不但可以緩解腦血腫壓迫誘發的腦疝、局部微血管梗阻與痙攣，還可以降低出血后血腫分解物導致的繼發性腦損害，預防血腫增大，改善預后。現階段臨床針對有手術指征的患者多在其發病以后早期介入手術治療。

3 外科手術方式

3.1骨瓣開顱血腫清除術 骨瓣開顱能夠在直視條件下徹底清除血腫，止血效果好，并且對于術前腦疝與術中腦腫脹的患者可以隨時消除骨瓣減張縫合。患者顱內高壓也許和手術后期腦細胞凋亡存在一定的關系，腦細胞死亡可促使少數患者術后影像學效果佳，但是神經功能障礙較嚴重。手術減壓有利于患者術后恢復，腦出血部位若在基底節區，可用經過外側裂入路的方法清除血腫，避免損傷大腦中動脈M2段穿支血管及關鍵的皮層機構，但手術要求顯微操作嫻熟。這種治療方法可減少對腦組織的損害，提高療效，改善預后。骨瓣開顱術手術適應癥局限，對腦組織及機體創傷大，出血量多，時間長，肺部感染率高，對患者術后康復產生不利影響，手術的結果并未取得降低致殘率及致死率，近10年來神經外科醫師應用該方式逐漸減少。認為當采用這種手術療法時在術中盡量降低出血量，縮短手術時間，并采取各種措施預防并發癥，降低手術造成的不良反應。

3.2小骨窗或\"鎖孔\"微創血腫清除術 近年來微創或微侵襲技術治療腦出血，已成為熱門話題，并成為治療腦出血的主流方法。小骨窗微創血腫清除術具有以下幾點優點：①提供良好照明，分辨出血腫和周圍腦組織的界限；②區分出血腫周圍細小的血管，在手術中予以一定保護避免出現新出血點，加重腦損害程度；③可以清晰地看到電凝止血點，及時處理止血且不會傷害正常的腦組織。皮層鎖孔纖維直視術時當前治療嚴重高血壓腦內血腫的手術方法。小骨窗開顱會清除2/3的血腫，腦室外部引流結合腦室內尿激酶灌注，清理掉殘留的血腫，進行腦脊液置換是現階段治療腦出血破入腦室的好方法。

3.3 B超、CT以及MRI引導下血腫穿刺引流手術 在對高血壓腦出血患者實施手術時，很早就應用了B超，隨后出現了CT、MRI，臨床借助CT、MRI成像，直接對血腫體表定位，實施穿刺抽吸引流術，輔之以B超的實時定位，進而提升手術成功率。在CT、MRI的引導下，發展成為立體定向技術，開始用來治療腦出血。立體定向手術可以較為精準地穿刺、抽吸血腫，實施置管引流，術后借助尿激酶血腫腔內部的注射溶解與引流余下的血腫，該手術創傷小，手術時間短，適用于深部血腫、穩定的腦內血腫，明顯改善出血量在（30～50）ml患者的預后。但是立體定向手術在手術過程中穿刺抽吸血腫可能誘發出血，且在手術過程中不能有效清除血腫，術后必須實施引流血腫，見效慢；并且在注射尿激酶溶解血腫時很可能增加顱內感染概率，故在采用這種方法治療時要掌握好手術指征。

4 展望

迄今為止，臨床上還沒有可以極大地改善高血壓腦出血預后、降低致殘率及病死率的治療方法和預防措施。至于外科治療的適應證、手術時機和手術方法也沒有統一的標準和認識，現在正在進行國際性協作研究有可能實現這個目標。隨著外科手術治療方式的完善，采用外科微創介入血腫清除手術治療高血壓腦出血，可減少對腦組織的創傷，改善預后，未來可能用神經內鏡與機器人輔助手術。然而由于高血壓腦出血誘發的原發、繼發性神經損傷根本不能有效修復，該病的發病率與病死率依舊很高。現階段神經生物醫學是國內外醫學界研究的焦點，主要研究內容包括神經細胞再生、修復、控制神經細胞凋亡等等，未來隨著神經生物醫學的進步，高血壓腦出血的治療效果將會越來越明顯。

參考文獻：

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[2]朱家麟，楊應明.高血壓腦出血手術治療進展[J].汕頭大學醫學院學報，2011，3（01）：55-59.

[3]包永武.高血壓腦出血術后再出血的病因及防治[J].中國醫師進修雜志，2014，6（2）：225-226.

[4]羅凈.高血壓腦出血術后并發下肢深靜脈血栓形成患者病因及護理對策[J].中國保健營養（中旬刊），2013，5（4）：126-129.

[5]許進昌.高血壓腦出血發病機理及外科治療進展[J].海南醫學，2010，9（05）：289-292.

[6]洪霞.微創穿刺治療原發性高血壓腦出血的術后護理[J].當代護士（學術版），2010，9（10）：169-172.

[7]黃亞波，張世明.原發性高血壓腦出血處理的新時代[J].國際腦血管病雜志，2007，8（2）：266-269

[8]賈巍.依達拉奉治療高血壓腦出血繼發性腦損傷的療效分析[J].中華神經醫學雜志，2005，6（8）：238-239.

[9]許進昌.高血壓腦出血發病機理及外科治療進展[J].海南醫學，2010，9（05）：289-299.

[10]張斌，江建軍.高血壓腦出血外科手術治療體會[J].浙江創傷外科，2011，2（01）：48-49.

[11]趙斌.外科治療高血壓腦出血135例的臨床體會[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，9（19）：458-462.

編輯/哈濤