彩超診斷急性化膿性闌尾炎繼發肝膿腫1例

1臨床資料

患男，65歲，寒戰高熱，體溫38.7℃，10h前無明顯誘因彌漫性上腹部疼痛，持續性鈍痛，進行性加重，6h前轉移至右下腹痛，進而轉為合并肝區疼痛。查體：右下腹壓痛反跳痛，肌緊張，結腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陰性，閉孔內肌試驗陰性。實驗室檢查：WBC：17.3X109/L，NEUT%：85.04%。臨床診斷：急性闌尾炎。

彩超：取高頻探頭（8.0～12.0MHz）于右下腹麥氏點及周圍組織掃查回腸前方探及一大小約56x11mm的管狀低回聲結構，一端連于回盲部，一端為盲管，壁增厚，回聲增強，有僵硬感，無蠕動，探頭擠壓不變形，腔內可見致密的浮動強光點及液性暗區，橫切面呈圓形。CDFI：壁上可見點彩狀血流信號。該管狀低回聲區周邊見厚約15mm的大網膜包繞，腹膜后可見多個低回聲的淋巴結影像，呈類圓形和橢圓形，皮質增厚，髓質居中，CDFI：取樣困難。盲腸及回腸超聲未見明顯異常，回腸間隙可見少量游離的液性暗區。取低頻探頭（4.0～5.5MHz）于肝右前葉探及一范圍約55x42mm的橢圓形高回聲塊影，與周邊組織境界清楚，其內有30x21mm的不規則低回聲區，CDFI：該高回聲團塊周邊有間斷環狀分布的血流信號；PW：搜及搏動性動脈頻譜，PSV：56.5cm/s，RI：0.52。超聲診斷：①急性化膿性闌尾炎（回腸前位），大網膜包裹，腸間積液，腹膜后淋巴結反應性增生。②肝右前葉高回聲塊影（考慮肝膿腫）。后該患者經手術及病理證實為急性化膿性闌尾炎，繼發性肝膿腫形成。行闌尾切除術，經皮肝膿腫穿刺引流輔以抗生素、糖皮質激素及保肝治療好轉后出院。

（闌尾腫大，闌尾壁黏膜層肌層水腫增厚） （肝右前葉團塊樣高回聲）

2討論

急性闌尾炎的病理分型包括①急性單純性闌尾炎（acute simple appendicitis）：病變以闌尾黏膜或黏膜下層較重。闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。黏膜上皮可見一個或多個缺損，并有中性粒細胞浸潤和纖維素滲出，黏膜下各層有炎性水腫。②急性蜂窩織炎性闌尾炎（acute phlegmonous appendicitis）或稱急性化膿性闌尾炎：常由單純性闌尾炎發展而來。闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。鏡下，可見炎性病變呈扇面形由表淺層向深層擴延，直達肌層及漿膜層。闌尾漿膜面為滲出的纖維素和中性粒細胞組成的膿苔覆蓋，即有闌尾周圍炎及局限性腹膜炎表現。③急性壞疽性闌尾炎（acute gangrenous appendicitis）：是一種重型的闌尾炎。闌尾因內腔阻塞、積膿、腔內壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發生血栓性靜脈炎等均可引起闌尾壁血液循環障礙，導致闌尾發生壞死。此時，闌尾呈暗紅色或黑色，常出現穿孔，引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫[1]。

急性闌尾炎的并發癥有闌尾周圍膿腫、內、外瘺、局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎，而繼發門靜脈炎和肝膿腫則較為少見。因有其解剖病理特點：闌尾系膜靜脈與動脈伴行，回流入腸系膜上靜脈，與脾靜脈匯合入門靜脈，當闌尾發生化膿性炎性改變時，附著在血管壁內膜上的細菌或脫落的含菌血栓可循門靜脈血流入肝而形成肝膿腫[2]。

臨床懷疑急性闌尾炎患者，彩超應首先明確闌尾區是否有腫大闌尾，并除外泌尿系疾病、腸道疾病，女性應除外婦科疾病及異位妊娠。急性闌尾炎的超聲診斷標準[3]：①直接征象，闌尾呈管狀低回聲，長度3～10cm，直徑約0.5～1.0cm，管壁增厚，一端為盲端，無蠕動，探頭按壓變形不明顯，部分患者腔內可見氣體的稍強回聲，部分患者腔內可見糞石強回聲。②間接征象，？訩盲腸增寬，腔內可見液性內容物或固液混合性內容物，蠕動增強；？訪回腸蠕動增強，管壁<0.3cm，？訫腸間積液，輕者腸間可見少量積液，重者管狀低回聲周圍或腸間可見積液；？訬網膜包裹，闌尾周圍可見高回聲的網膜包裹，一般厚度>1cm；？設淋巴結腫大，右下腹盲腸系膜根部可見多個淋巴結，皮質增厚，11.0cm）、管壁增厚（肌層及漿膜層水腫）、腔內容物（炎性滲出物）；間接征象：有網膜包裹、腸間積液、淋巴結腫大的特點，遂診斷為急性化膿性闌尾炎。結合臨床體征（肝區疼痛），應聯想到是否繼發門靜脈炎和細菌性肝膿腫。改用腹部低頻（4.0～5.5MHZ）探頭掃查肝區，根據其二維聲像圖、血流分布及頻譜特征考慮為肝膿腫。

參考文獻：

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