緩慢型羊水栓塞個案報道

羊水栓塞（Amniotic fluid embolism，AFE）是產科一種少見但及其兇險的并發癥，孕產婦死亡率高達26%～86%，是產科常見的死亡原因之一[1]。羊水栓塞根據病情緩急可分為兩種類型，即爆發型和緩慢型。前者呼吸循環系統癥狀明顯，繼前驅癥狀如寒戰、煩躁不安、咳嗽氣急、嘔吐后即出現呼吸困難、發紺、咳嗽、咳泡沫血痰、血壓下降、休克、嚴重者猝死。因此，臨床上容易識別。而緩慢型羊水栓塞無明顯心肺功能障礙，多以子宮出血、血不凝、陰道流血程度與休克不成比例為首發癥狀，不容易早期識別，以致延誤治療時機導致不良結局現將我院建院以來發生的1例緩慢型羊水栓塞病例報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者女因\"孕足月下腹墜脹不適1w\"于2012年8月22日入院。入院時診斷：①孕2產0妊娠39+2w頭位待產；②前置胎盤。因胎盤前置擇期手術。既往體健。術前查血紅蛋白（Hb）85g/L，血小板（PLT）154×109/L，凝血功能正常。

1.2臨床表現及診治經過 患者于2012年8月24日10：30在連硬外麻醉下行子宮下段剖宮產術，于10：38娩一男活嬰，11：20手術結束。患者在孩取出后，出現間斷輕微咳嗽，神清，生命體征穩定。11：20咳嗽未減輕，血氧飽和度在脫氧的情況下持續降低，最低至90%，心率105次/min。患者神清，自訴稍感胸悶，聽診肺部出現啰音。按壓子宮，出血不多，懷疑羊水栓塞，留手術室觀察。同時給于對癥處理，11：35癥狀加劇，血氧飽和度降低至75%～80%之間，心率140次/min左右，血壓持續下降，立即氣管插管呼吸機控制呼吸。保持血氧飽和度在93%以上。同時開放開通多條靜脈通道。中心靜脈測壓。并行全套凝血功能檢查，同時進行備血等。根據病情使用.嗎啡.氨茶堿、酚妥拉明、速尿等藥物解除肺動脈高壓，西地蘭0.4mg防治心力衰竭，使用氫化可的松、強的松龍大量激素抗過敏。輸入同型紅細胞，新鮮血漿、、白蛋白等。6h后維持呼吸循環相對穩定，請上級醫院會診，心臟彩超：右房右室大DR：示心衰。肺水腫。符合羊水栓塞的診斷。進一步強化治療，轉上級醫院繼續治療，3d好轉出院。

2 討論

我院這例病例的特點為：輕微咳嗽為首發表現，而無子宮出血、血不凝、陰道流血程度與休克不成比例這些癥狀，不容易早期識別，基層醫院搶救羊水栓塞這樣兇險的并發癥重點在于提高對羊水栓塞發生機制的認識和預防羊水栓塞發生，早期發現，早期診斷。重視羊水栓塞高危因素的存在。

3 羊水栓塞的診斷

羊水栓塞是產科少見的兇險并發癥，常誤診為麻醉意外、子癇、心臟病、過敏性休克、產后出血，直至患者死亡，回憶起羊水栓塞的典型癥狀才診斷為羊水栓塞，而多數病例缺乏確診依據。羊水內含白三烯、血栓素A2等花生四烯酸物質進入母體血循環后，首先引起肺動脈高壓，羊水內含的致敏物質導致肺血管及支氣管痙攣，所以患者最早出現的癥狀有呼吸困難、胸悶，這也是患者死于此期的主要原因。患者一旦出現呼吸衰竭癥狀，意味著動脈氧分壓<35mmHg，已危及患者生命，昏迷、休克等癥狀相繼出現。所以在懷疑此癥時，應立即行血氣分析、脈氧儀監護并正壓給氧，患者很快出現DIC表現。

4 羊水栓塞的治療

4.1恢復心肺功能及抗過敏治療心肺功能衰竭是導致迅速死亡的原因，改善缺氧是搶救成敗的關鍵因素之一。故一旦確診應以最快速度保持呼吸通路，予正壓高濃度供氧，氧流量10L/min，鼻導管給氧效果不好，應采用面罩法供氧。使血氧飽和度在90%以上，如患者意識喪失，紫紺，氧飽和度下降應給予氣管插管進行正壓給氧，無自主呼吸時需使用人工呼吸機切不可猶豫姑息，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧，低氧對心肌有損害造成左心功能障礙，故需保護心肌。鑒于羊水栓塞的核心問題是過敏，所以改善缺氧的同時迅速應用腎上腺皮質激素如地塞米松20mg靜脈推注（尤其出現前驅癥狀：寒戰、胸悶、嗆咳等時應用有預防羊水栓塞的作用）；而后20mg靜脈滴注，可以減輕或阻斷發病[2]。腎上腺素是搶救過敏性休克和心臟驟停最經典藥物。而急性AFE最初的病理生理改變恰是過敏性休克和心源性休克。從藥理上講，腎上腺素能興奮心肌，從而改善改善AFE時的心跳微弱；升高血壓而糾正AFE時的低血壓；松弛支氣管而治療AFE時的呼吸困難。但缺點是：腎上腺素在擴張冠狀血管的同時卻使內臟小血管收縮。故在緊急救治時，需配合使用能使腎、腸系膜等內臟小血管擴張的藥物多巴胺，從而可能起到良好的治療效果[3]。

4.2產科處理羊水栓塞發生在胎兒娩出前者，應積極恢復心肺功能，防治DIC及搶救休克，病情好轉后迅速終止妊娠。宮口尚未開全者應行剖宮產術，腹腔留置引流管及接引流袋，記錄腹腔出血量，及時判斷病情變化。宮口已開全，胎先露位于棘下者可行產鉗助娩縮短產程。無論何種分娩方式均應做好新生兒窒息的復蘇準備[4]，經積極治療后仍無法控制病情者，宜及時行子宮切除，以阻止胎盤剝離面大血竇的出血，而且可以阻止羊水內容物繼續進入母體血循環，控制病情不再惡化，由于殘留的宮頸管靜脈叢管腔內亦有大量羊水栓子，故需做全子宮切除。

4.3預防做好羊水栓塞的早期預防工作。其措施為：①順其自然陰道分娩不能過多干擾產程進展，嚴格使用縮宮素，對于胎膜早破或人工破膜后應用縮宮素者要警惕AFE的可能，應用縮宮素時應防止宮縮過強，應有專人監測縮宮素的濃度，慎用米索前列醇；②婦產科醫生對孕婦做陰道及宮頸檢查或操作時，一定要動作輕柔，準確，避免產道損傷；③人工破膜時需在宮縮間歇期進行，不宜隨便行擴張宮頸及人工剝膜；④在第二產程中嚴禁暴力按壓孕婦腹部迫使胎兒娩出；⑤嚴格掌握剖宮產指征，切開子宮下段時切口宜先小，宮縮間歇期破膜后盡量吸出羊水以防其進入子宮血竇，然后擴大切口，迅速協助胎兒娩出；⑥對于高齡、多產婦女分娩、胎膜早破、胎盤早剝、剖宮產等AFE誘發因素的患者，在產程處理時要做好AFE的預防措施；⑦宮縮過強或強直性宮縮時，應用鎮靜劑如安定、杜冷丁和子宮肌肉松弛藥硫酸鎂抑制宮縮。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004：228.

[2]黃醒華.羊水栓塞的診斷與急救[J].全國婦產科出血學術研討會論文集，2001，17214.

[3]沈山.羊水栓塞救治成功5例的臨床研究[J].中國優生與遺傳雜志，2008，16（11）：73.

[4]趙敏琦.羊水栓塞的早期診斷與急救[J].中國婦幼保健，2007，22：282.

編輯/哈濤